医療機器の故障が原因となる医療エラーの具体例

Therac-25 事故の概要

1980年代に使用されていた放射線治療装置 Therac-25 は、ソフトウェアの欠陥により患者に過剰な放射線を投与し、死亡例も報告された医療機器故障の代表的なケースです。

事故の原因

装置は放射線量を正確に計算・制御できず、患者に数十倍の線量が届くことがありました。この問題は、同僚によるコードレビューや十分なテストが行われなかったことが主な要因です。

教訓と対策

医療機器の開発・導入段階で、第三者レビューや厳格なソフトウェア検証を実施する重要性が改めて認識されました。また、使用前の安全チェックリストやリアルタイムモニタリングの導入が推奨されています。