小児の幽門狭窄症に対する看護記録の書き方

患者情報

患者名： [Patient Name]

年齢： [Age]

性別： [Sex]

記録日： [Date]

診断： 幽門狭窄症

主訴

嘔吐

現病歴

[Age]歳[Sex]の患者は、過去2週間にわたり噴出性嘔吐が続いている。授乳・食事のたびに力強く、血液は混じっていない。体重増加が乏しく、機嫌が悪い。

身体所見

全身： 明らかな苦痛なし。

バイタルサイン： 体温 37.5°C、心拍数 120回/分、呼吸数 30回/分、血圧 90/60 mmHg。

頭頸部： 正常頭蓋、外傷なし。甲状腺腫大・リンパ節腫脹なし。

呼吸器： 両側肺野は聴診で清明。喘鳴・ラ音・粘液音なし。

循環器： 規則的なリズム、雑音・心拍音異常なし。

消化器： 軽度の腹部膨満。全象限で腸音あり。

筋骨格系： 圧痛・変形なし。

神経： 意識清明、時空間・人物・自覚の3項目全て正確。脳神経は大まかに正常。筋力・感覚は正常。

検査結果

血液検査（CBC）： 白血球 12,000/μL、ヘモグロビン 11.0 g/dL、血小板 300,000/μL。

電解質： Na 135 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 100 mEq/L、HCO₃⁻ 24 mEq/L。

BUN/クレアチン： BUN 18 mg/dL、クレアチン 0.8 mg/dL。

肝機能検査は正常範囲。

画像検査

腹部超音波で幽門筋の肥厚と幽門管の狭窄が確認された。

診断

幽門狭窄症

治療計画

• 経口摂取は中止（NPO）し、点滴による静脈内補液を実施。
• 感染予防のため抗生物質投与を開始。
• 幽門筋切開術（ピロロミオトミー）を行い、狭窄を解消する。

予後

早期診断と適切な手術により、予後は非常に良好である。