理学療法のための石鹸メモの書き方

ソープノートライティングは、理学療法士の仕事の重要な部分です。このタイプの書面による評価は、患者の全体的な健康状態と彼女の回復に貢献することの不可欠な部分です。 SOAPの頭字語は、主観的、客観的、評価、計画の略です。これらは、理学療法士の患者に関するメモの基礎です。患者が理学療法を受けたとき、患者のケアに関与する他の医療従事者はこれらのメモを読み、理学療法士の観点から医学的問題を理解し、それに応じて推奨事項を調整します。

手順

1. 主観的、客観的、評価、および計画

   • 1

     患者にインタビューし、彼らが彼らがどのように感じているかについてあなたに言っているときに彼らの言葉に注意してください。これは医療メモの主観的な部分であり、「今日は痛みが少ない」や「先週よりも少し腕を動かすことができる」など、直接の引用の形であるべきです。この引用は、患者が文法修正なしで引用符で述べていると正確に書かれている必要があります。

   • 2

     患者の血圧、脈拍、呼吸速度、温度、範囲の能力を調査します。研究室または放射線レポートは、メモのこのセクションにも記録されています。これは石鹸ノートの客観的な部分であり、純粋にそれらの要因と負傷した領域を触診し、患者の運動範囲と全体的な身体検査を評価することに基づいています。

   • 3

     主観的および客観的な調査結果に基づいて患者の状態の発見を評価し、メモの評価部分にこれを記録します。文書化すべきその他のことは、患者が理学療法治療のどの部分を容認したかです。これには、「患者の負傷した領域のX線写真はWNL（通常の制限内）である」の「患者に容認された可動域」などの声明が含まれます。

   • 4

     SOAPノートの最終セクションで、患者の将来のリハビリテーションに関して実装する治療コースを計画します。メモの計画セクションでは、患者と一緒に取る方向を決定することが含まれます。このセクションの一般的なフレーズは、「現在の治療計画を継続する」、「モーションエクササイズの範囲を1日3回に増やす」、または「それ以上の治療は必要ありません。2か月でフォローアップしてください。」

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