PPO歯科ネットワークの定義

Preferred Provider Organization (PPO) とは

PPO（Preferred Provider Organization）は、歯科医が保険プランの給付表に記載された金額で診療費の一部を受け取ることに同意したネットワークです。保険側が支払う金額は個々の歯科医が通常請求する額より低くなることがありますが、患者数の増加に伴う追加収入が得られます。

参加歯科医（ネットワーク歯科医）

PPOプランに加入している患者は、ネットワーク内の歯科医を利用しないと全額給付を受けられません。保険会社は、対象エリア内の歯科医に対し、免許証、医療過誤保険、診療時間、緊急連絡先、予約待ち時間、診療室数、スタッフ数などの情報提供と契約書への署名を求めます。ネットワーク外の歯科医を利用した場合、患者はその診療費全額を自己負担し、給付はネットワーク内の歯科医より低くなります。

給付スケジュール（Schedule of Benefits）

各歯科処置は医療コードで識別され、地域の妥当かつ慣習的な料金を基準に保険給付額が決まります。給付は妥当料金の一定割合で設定されることが多く、保険会社が定めた上限額がスケジュールに記載されています。

控除額（Deductibles）と上限額（Maximums）

一部のPPOプランでは、修復的・大規模治療（例：詰め物、ブリッジ、入れ歯）に対し患者が先に控除額を支払う必要があります。控除額を支払った後、保険はスケジュールに定められた上限まで診療費を給付します。予防的サービス（X線、検査、定期クリーニング）は通常控除額が免除され、給付上限まで100％カバーされますが、年間上限に達すると給付は終了します。

共同保険（Co‑Insurance）と対象外サービス

修復的・大規模治療に対しては、保険が給付額の一定割合（例：80％）を支払う場合、残りの割合（例：20％）は患者負担の共同保険となります。
対象外サービスは保険会社がスケジュールに記載していない診療で、費用は全額患者が負担します。