HIPAA（医療保険の携行性と責任に関する法）プライバシー違反の報告方法

必要なもの

• Adobe Reader（PDF閲覧ソフト）
• メール、FAX、または封筒と切手

報告手順

1. Health Information Privacy Complaint Package を入手する

米国保健福祉省（HHS）・Office of Civil Rights（OCR）のウェブサイトから、PDF「Health Information Privacy Complaint Package」をダウンロードします。このパッケージは全8ページで、1‑2ページが苦情用紙、3ページが同意書、4ページが同意のチェック欄、残りのページはプライバシー権に関する情報です。

2. 書類に記入する

• 1ページ：氏名・連絡先、違反したと考える個人または組織の名称・住所・電話番号を記入し、事案の概要（いつ・どこで・何が起きたか）を簡潔に書き、署名・日付を入れます。
• 2ページ（任意）：障害がある場合の連絡手段（点字、TDD など）や代替連絡先を記入します。過去に同様の苦情を出したことがある場合は、提出先・提出日・ケース番号も記入してください。
• 3‑4ページ：苦情者同意書を読み、同意欄にチェックし、署名・日付・氏名・住所・電話番号を記入します。

PDFは保存できないため、記入後はすぐに印刷してください。印刷しないと情報は失われます。

3. 書類を送付する

記入した1‑4ページを、違反が起きた州を管轄する OCR の地域オフィスへ郵送またはFAXで送ります。地域オフィスは全10か所あり、連絡先はパッケージの2ページに掲載されています。電子メール（[e-mail]）での送付も可能です。

5‑8ページは自分用に保管しておき、質問があれば管轄の OCR オフィスに問い合わせてください。

4. パッケージなしで苦情を出す方法

• （5）苦情内容を手紙形式で作成し、氏名・住所・電話番号・メールアドレス、違反先の名称・住所・電話番号、事案の詳細（いつ・どこで・何が起きたか）を記入し、署名・日付を入れます。
• （6）連絡手段の特別な指示や代替連絡先、過去に提出した場所や日時があればそれも追記します。
• （7）手紙を管轄の OCR 地域オフィスへ郵送、FAX、または [e-mail] 宛てのメールで送ります。質問があれば同オフィスに問い合わせてください。