HIPAA取引セット規則の概要と主要EDIコード

2009年1月、米国保健福祉省（HHS）は、1996年に制定された医療保険の携帯性と責任に関する法律（HIPAA）を改訂するための最終規則を公表しました。HHSはX12 5010およびNCPDP D.0をHIPAA取引に採用し、薬局請求のメディケイド代位（NCPDP Version 3.0）も標準として採用しました。

この取引セット規則の策定により、電子医療記録の円滑な送受信が期待されます。

HIPAA取引セット規則の概要

• 統一された取引セットコードを定義することで、医療システムの効率化と生産性向上が図られます。コードの基盤がないと、コーディングエラーや情報漏れが発生し、患者情報や支払いが滞ります。

  HHSは、国際疾病分類第10版（ICD-10）に基づく診断コード（ICD-10‑CM）および入院手術コード（ICD-10‑PCS）の標準コードセットを改訂しました。実装期限は2013年10月1日で、病院、介護施設、リハビリセンター、医療・歯科・医療機関、薬局などすべての医療機関が対象です。

  対象となるのは医療保険プラン、クリアリングハウス、一定の医療提供者です。すべての関係者のコンプライアンス期限は2012年1月1日です。

主要なEDI取引コード

• CMSが2009年に公表した「Transaction Code Sets Standards」を参照してください。代表的な取引セットは以下の通りです。

  837：医療請求（機関、歯科、専門）を送信する取引セット。小売薬局請求は除外され、提供者が保険者やクリアリングハウスに直接請求できます。

  820：保険料の給与天引きやグループ保険料の支払いを扱う取引セット。保険料の支払いや銀行から保険者への送金を表します。

  834：給付登録・維持に使用されるコード。組合、政府機関、保険者が加入者情報を保険者や給付管理組織に送信します。

  835：電子送金・リミッタンスアドバイス・給付説明（EOB）を提供者と保険者間、または金融機関を介してやり取りする取引セットです。

  保険者にはHMO、PPO、Medicare、Medicaid、及びそれらの下請けや政府機関が含まれます。

EDIの照会・応答・プロセスコード

• 代表的な照会・応答コードは次のとおりです。

  270/271：加入者・被扶養者の給付資格照会と応答。

  276/277：医療請求のステータス照会と応答。

  278：医療サービスレビュー情報の送信。

  プロセスコード例：

  997：機能確認取引（Functional Acknowledgment）。電子記録の受領と正確性を確認します。

  NCPDP Telecommunications Standard 5.1：小売薬局請求。薬局が保険者に対して個別請求を送信する際に使用します。

レベル1・レベル2コンプライアンス

• 取引テストを実施した組織は、2010年にレベル1コンプライアンス（取引セット規則の採用）を完了しました。レベル2コンプライアンスは、パートナー間で標準データレコードを送受信できるようにするもので、2011年に実施されました。