使用率のレビューを定義します

ヘルスケア保険会社は、被保険者に保証されている医療補償を提供する責任があります。利用レビューは、医療補償のリクエストが提出されたときにこれらの企業がコストを管理できる方法です。また、保険に加入して、医療のニーズがカバーされることを保証することもできます。

1. 識別

   • 利用レビューは、ヘルスケアの特定の要求の医学的必要性のレベルを決定するために使用されるプロセスです。通常、治療後に適用されます。ここでは、医療データが全体的に分析され、サービスとコストの両方でその有効性と効率を決定します。患者、医師、病院、ラボのデータを含むレビューのこの部分は、医療保険会社が治療の基準を更新して、将来より効率的で費用対効果の高いサービスを提供できるようにしています。

   考慮事項

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     治療とその後の利用レビューの前に、ヘルスケア保険会社は一般に、投与される前に治療を承認または拒否する事前認定プロセスを制定しています。保険会社は通常、治療の必要性に適用される補償の制限に関するガイドラインを持っています。
     したがって、事前認証プロセスは、患者への追加の自己負担費用を防ぐために使用されます。患者情報、健康履歴、症状、診断、実験室の結果、および現在の状態に必要な治療を含む医療リクエストに関する情報が収集されます。

   同時レビュー

   • 使用率のレビューには、同時レビューとレトロスペクティブレビューには2つのタイプがあります。同時レビューは、ヘルスケア治療プロセス中に行われ、治療法の必要性とその費用対効果の必要性を監視する目的のためです。同時レビューは、患者の入院患者または外来患者のケア中に発生する可能性があります。
     同時レビューは、特定の健康状態の治療計画を評価し、保険会社の承認前リストに存在する他の無料治療の承認を求めるために使用されます。患者の現在の治療と進行について情報が収集され、承認のために提出されます。また、入院後に必要な外来患者ケアのレベルを決定するためにも使用されます。

   レトロスペクティブレビュー

   • レトロスペクティブレビューは、使用率のレビューの2番目のタイプです。これらは、医療保険会社に通知する前に、治療がすでに発生している場合に使用されます。このタイプのレビューは、保険会社のヘルスケアサービスの承認または拒否の対象となります。その後、情報は患者が受けた治療と相互参照され、医療提供者と病院はこのプロセスの文書を積極的に提供します。緊急事態、生命を脅かすヘルスケア手順など、必要な事前認証が取得されなかった場合、遡及的レビューが使用されます。

   アピール

   • 使用率のレビューにより、特定の治療のための医療保険の補償拒否が得られる場合があります。これは最終決定のように思えるかもしれませんが、自分の主張を再考したい人には控訴プロセスが整っています。控訴の提出は、時間に敏感な手順です。控訴には、元の請求が拒否された理由と、請求が承認される必要性に関する支持書類と健康記録が含まれている必要があります。拒否された請求の控訴を提出することを決定した場合は、すぐに保険会社に連絡してください。