医療請求を監査する手順と必要な知識
はじめに
医療機関の医療請求を監査するには、ICD（国際疾病分類）コードやCPT（Current Procedural Terminology）コードに関する知識と経験が必要です。また、医療用語や手続きのバンドリング（複数の手技が1つのCPTコードにまとめられること）についての基本的な理解も求められます。
必要なもの
- 最新年度のICD-9またはICD-10コードブック
- 最新年度のCPTコードブック
- 患者カルテ（医療記録）
監査手順
- 基礎知識の確認：CPTコードとICD-9/10コード、医療用語に関する確実な知識を持っていることを確認します。監査は客観性を保つため、関係のない請求を対象に行うのが望ましいです。
- 請求データの抽出：対象施設から一定期間（例：直近3か月）分の医療請求を抽出し、請求内容とカルテを照合できるようにします。
- 照合と検証：請求された手技と実際にカルテに記録された手技が一致しているか確認します。文書化されていない手技の請求は医療詐欺とみなされ、監査結果に反映させます。