看護診断の書き方
看護診断とは
看護診断は、北米看護診断協会（NANDA）が策定した標準化された看護用語で、看護師が患者の問題を一貫して記録・共有できるようにするものです。医師の診断が医学的問題を示すのに対し、看護診断は看護師が対応できる問題に焦点を当てます。多くの優れた看護診断は、診断ラベル、関連因子、根拠という３つの要素で構成されています。
必要なもの
- 社内ネットワークへのアクセス
- 有効なRN（登録看護師）免許証
手順
患者の看護アセスメントを実施し、問題点を抽出します。インタビュー、身体診察、病歴確認、他職種との情報共有、モニターデータや検査結果などを総合的に評価します。
NANDAが提示する診断リストを確認し、アセスメント結果と合致する診断がないかスキャンします。書籍だけでなく、Scribd などのオンラインリソースや病院配布のポケットカードも活用できます。
適切な看護診断を選び、要素が２部構成か３部構成かを判断します。多くは「診断ラベル」「関連因子」「根拠」の３部構成ですが、「リスク」系診断は「診断ラベル」「関連因子」の２部構成です。
標準フォーマットで診断文を書きます。例：「急性混乱、麻酔に関連し、人物や場所の特定ができないことが根拠」。「出血リスク」の場合は「出血、リスク、凝固障害に関連」といった形になります。
患者の状態変化に応じて診断を見直し、必要に応じて看護ケアプランに修正を加えます。例えば、麻酔から回復した後は「混乱」の診断は除外し、プランを更新します。
看護診断は患者の状態を的確に捉え、チーム全体で共有できる重要なツールです。上記の手順を踏むことで、根拠のある診断を書き、ケアの質向上につなげましょう。