HMOの問題

健康保守組織、またはHMOは、通常、完全なカバレッジ医療保険プランの中で最も安価なものです。低保険料は、緊密に管理されたケアの結果です。このケアの管理は、多くの場合、HMOプランのメンバーとHMOネットワーク内のプロバイダーに対する問題と不満につながります。 HMOマネージドケアの原則には、ゲートキーパーモデル、事前承認要件、プロバイダーネットワーク、および要求および受信されたサービスに関する綿密にレビューされた決定が含まれます。これらの慣行は、コストの封じ込めと低い保険料に貢献しながら、問題やメンバーが代替計画を求めているメンバーと、ネットワークへの参加からオプトアウトすることにつながります。

1. ゲートキーパー/紹介モデル

   • ゲートキーパーモデルは、HMO計画の特徴です。 HMOプランでは、メンバーが最初にすべてのサービスにプライマリケア医を利用する必要があります。専門家を訪問する前に、プライマリケア医から紹介を取得する必要があります。多くのHMOメンバーは、このプロセスに問題を抱えています。これは、スペシャリストを見るために時間の長さを増やす骨の折れる官僚的な慣行であると感じています。

   許可前要件

   • ほとんどの外来患者または入院患者の手順、手術、病院の滞在、特殊薬、およびその他のサービスには、HMOからの事前承認が必要です。患者は、これらのサービスにアクセスする前に認可を取得する責任があります。サービスが事前に認可されていない場合、支払いはしばしば拒否され、患者は法案の責任を負います。これは、患者とサービスを提供するプロバイダーの両方からの多くの主張の問題につながります。

   プロバイダーネットワークの問題

   • HMOプランに参加することは、メンバーがHMOネットワーク内でプロバイダー、病院、薬局の使用に限定されることを意味します。 HMOは、プロバイダーとネットワークに参加するために契約します。 HMOメンバーは、HMOネットワーク内のプロバイダーのみを訪問できます。または、ネットワーク外の医師の訪問と関連サービスは保険プランの対象外です。これは、農村部での問題を提示します。または、メンバーがHMOネットワークのプロバイダーに満足していない場合。さらに、プロバイダーは、請求された各サービスに対して受け取る料金を決定する通常のネットワークの払い戻し手数料が低いことに不満を抱いている可能性があります。

   ケアの拒否

   • 医療サービスのリクエストは、HMOで働く臨床専門家のチームによって綿密にレビューされます。 HMOメンバーは、これらの決定がHMOに有利に偏っており、ドルに基づいてケアの必要性に基づいて偏っている可能性があるため、これに問題があると感じているため、これに問題を抱えています。多くの場合、控訴プロセスがありますが、最終的にはHMOまたはHMOが契約した第三者によってケアの決定が行われます。