連邦HMO法（1973年）

管理医療モデル

「管理医療」とは、医療提供者への支払いと医療サービス提供システムの両方を行う組織を指します。重要な要素は「ゲートキーピング」で、患者は一次診療医からのみ特定のサービスにアクセスでき、専門医やリハビリは一次診療医の紹介が必要です。これにより、雇用主は本当に必要な高額医療のみを利用させることでコスト削減が可能になります。

歴史

1973年12月29日、リチャード・ニクソン大統領が「HMO法（1973年）」に署名しました。この法律は、連邦政府が医療政策を規制する方法に大きな変革をもたらしました。それまで政府は医療サービスの購入（メディケア・メディケイド）や医療施設・資源の配分に焦点を当てていましたが、HMO法は医療提供システムそのものの改革を目的としました。

特徴

HMO法は、HMOが提供すべき基本的な医療サービスと、任意で提供できる補足サービスを規定しています。雇用主はHMOに一定の固定料金を前払いし、従業員は必要に応じてサービスを受けます。キャピテーション方式により、一定期間（月次または年次）に使用できる金額が患者に割り当てられ、利用が少なければ差額は提供者が保持し、利用が多ければ提供者がコストを負担します。

利点

HMOプランは、雇用主が従業員の医療保険費用を事前に把握できる点で魅力的です。また、患者数が固定されているため、不要と判断されたサービスを抑制するインセンティブにより収益が確保され、コスト管理が容易になります。

進化

1973年のHMO法制定以降、さまざまなHMOモデルが登場しました。スタッフモデルHMOは医師がHMOに雇用され給与で報酬を受けます。プリペイド・グループ・プラクティスモデルは、独立した医師グループが契約してサービスを提供します。ネットワークHMOは、複数のグループ診療所と契約しサービスを提供する形態です。