PPO保険とHMO保険の違いとは？

HMO（Health Maintenance Organization）概要

HMOに加入すると、基本的に医療サービスはすべてプラン内のネットワークを通じて受ける必要があります。まずはかかりつけ医（Primary Care Physician：PCP）を選び、診療や専門医への紹介はこのPCPを通じて行います。PCPの指示なしに専門医を受診すると、保険適用外になることがあります。低い自己負担額と引き換えに、指定された医療機関を利用することに同意できる方に向いています。

かかりつけ医（PCP）の役割

PCPは一般内科医、家族医、または小児科医が多く、患者1人あたり月額の固定報酬を保険会社から受け取ります。手術や検査の費用は、保険会社と事前に取り決めた低い料金で提供されます。

HMOの医療費

診療時には定額のコペイメント（診療費の一部）を支払います。保険が適用される前に支払う必要がある自己負担額（デダクティブル）が設定されている場合もあります。

ネットワーク

HMOは、契約された医師・病院・薬局のネットワーク内でのみ給付が行われます。緊急時や事前承認がある場合を除き、ネットワーク外の医療機関を利用すると保険は支払われません。

PPO（Preferred Provider Organization）概要

PPOは、ネットワーク内の医師・病院・薬局を利用すれば費用が抑えられますが、ネットワーク外の医療機関も利用可能です。かかりつけ医の指定や専門医への紹介は不要です。

PPOの医療費

多くのサービスでデダクティブル（自己負担上限額）を先に支払う必要があります。デダクティブル達成後は、保険が一定割合（例：80％）を負担し、残りはコインシュランスとして支払います。自己負担上限（Out‑of‑Pocket Maximum）まで支払ったら、以降は保険が全額カバーします。

ネットワーク

PPOでは、ネットワーク内外の医師を自由に選べますが、ネットワーク外を利用するとコペイメント、デダクティブル、コインシュランスが高くなることがあります。また、ネットワーク外の医師はバランスビリング（保険が認めた金額と実際の請求額の差額）を請求できる場合がありますが、ネットワーク内では禁止されています。