HMOの定義

HMOは、アメリカ人にヘルスケアを提供する上で主要な場所を埋めるようになりました。しかし、HMOを構成するものの基本的な問題（HMOは、彼らが運営するクリニックと混同されることがよくあります）およびそれらがどのように働くかは、HMOの一部である人々にとってさえ、謎のままです。

1. 識別

   • 健康保守組織（HMO）は、マネージドケア組織の一形態です。その条件に基づき、HMOは、契約を結んでいる病院、診療所、医師、その他の医師を通じて消費者に健康保険の補償を提供することに同意します。これは、HMOと従来の保険契約の主な区別です。 HMOの条件に基づき、HMOの条件の下で働くことにすでに合意しているプロバイダーのみがヘルスケアを提供できます。

   歴史

   • HMOまたはHMOの前駆体は、実際には20世紀初頭にさかのぼる米国で長い歴史を持っています。しかし、彼らは決して非常に人気がなく、常に小さくて厳密にローカライズされた組織でした。これはすべて、ポール・エルウッドが米国の保健福祉福祉省と協力して、1973年のHMO法になったものを導入するために協力し始めたときに変わりました。この法律には3つの重要な規定がありました。1）HMOの計画、開始、または拡張のために財政援助が提供されました。 2）HMOが連邦認定された場合、HMOに対する選択された状態課された制限は排除されました。 3）25人以上の従業員を抱える雇用主は、リクエストに応じて補償とともに連邦認定のHMOオプションを提供する必要がありました。 3番目の主要な規定は、連邦認定されたHMOのために、収益性の高い雇用主が送信された健康保険プラン市場へのアクセスを保証したため、最も重要でした。

   タイプ

   • HMOにはいくつかの基本的なタイプがあります。スタッフモデルでは、医師はHMOの給与従業員です。グループモデルには、中間人と協力するHMOが含まれ、中間人は医師を雇用しています。これは、仲介グループと医師の両方がHMOのために完全に働いている「捕虜」の多専門グループの実践、またはグループとその契約医師の両方がHMO以外の患者と契約を自由に受け入れることができる独立した実践協会のいずれかである可能性があります。最後に、他の2つのモデルの要素を組み合わせたネットワークモデルがあります。

   誤解

   • たとえあなたがメンバーであっても、HMOがそれを見るだけでどのモデルが従うかを知ることは非常に困難です。たとえば、Kaiser PermanenteはしばしばスタッフモデルHMOと考えられていますが、実際には「Captive」グループモデルを使用しています。

   関数

   • 人がHMOに参加する場合、多くの場合、プライマリケア医（PCP）を選択する必要があります。 PCPは、消費者の「ゲートキーパー」、またはニーズとヘルスケアへのアクセスを評価する人です。緊急時の状況以外では、ヘルスケアへのすべてのアクセスにはPCPからの紹介が必要です。

     HMOは多くの場合、低コストを好みます。高コストの後に治療を受け、このアプローチを促進するためのガイドラインと契約を設計します。彼らはまた、契約されたヒースケア提供者を監視して、ケアを提供するためのガイドラインの中にそれらを維持することに目を向けて、誰がどれだけ、どのようなケアを提供しているかを確認します。また、一部のHMOは、医療提供者がコストを制御して利益を確保するために絶対的な最低必要なケアを提供することを要求しています。