HMO（健康維持組織）の定義と仕組み

概要

健康維持組織（Health Maintenance Organization、HMO）は、医療提供者（病院、診療所、医師など）と契約し、加入者に保険カバーを提供するマネージドケアの一形態です。従来の保険と異なり、契約済みの提供者のみが医療サービスを提供できます。

歴史

HMOの起源は20世紀初頭の米国にさかのぼりますが、規模は小さく地域限定でした。1973年の「HMO法」の成立により、政府からの財政支援や州規制の緩和、25人以上の従業員を抱える雇用主がHMOオプションを提供する義務付けが行われ、全国的に普及しました。

種類

主なHMOの形態は次のとおりです。

• スタッフモデル：医師がHMOの給与従業員として雇用されます。
• グループモデル：中間組織が医師を雇用し、HMOと契約します。中間組織は「キャプティブ」型（完全にHMOに属する）と「独立診療協会（IPA）」型（他の保険でも診療可能）に分かれます。
• ネットワークモデル：スタッフモデルとグループモデルの要素を組み合わせた形態です。

誤解

HMOの運営モデルは外観だけでは判別しにくく、会員でも混乱しがちです。たとえば、Kaiser Permanenteはスタッフモデルと誤解されがちですが、実際はキャプティブ・グループモデルです。

機能

加入者はまずプライマリ・ケア・プロバイダー（Primary Care Physician、PCP）を選択または割り当てられます。PCPは「ゲートキーパー」として機能し、緊急時以外は医療サービスへのアクセスに紹介状が必要です。

HMOは予防医療を重視し、コストの高い治療を抑制する方針を採ります。契約医療提供者の診療内容と費用を監視し、ガイドライン遵守を促すことで費用管理と利益確保を図ります。