HMOヘルスプランとは何か：定義と概要

概要

HMO（Health Maintenance Organization）は、月額料金を支払うことで医療費を抑えることができる健康保険プランです。ただし、利用できる医師はHMOが認定したネットワーク内に限られます。BBCニュースによると、HMOは従来の保険に比べ予防医療を重視しています。

歴史

20世紀中頃まで、米国では主にインデムニティ保険が主流でした。インデムニティ保険では、患者は好きな医師や病院を選び、保険と患者が費用を分担しました（CBSニュース）。医療費の高騰を受け、雇用主などの費用負担を軽減する目的でHMOが誕生しました。

機能

HMOは医師、外科医、病院、理学療法士などと契約し「プロバイダーネットワーク」を構築します（American Heart Association）。ネットワーク内の医療機関はHMO加入者に対して低料金で診療し、代わりにHMOは患者をそのネットワーク内に限定して紹介します。ネットワーク外の医師を受診した場合、HMOは費用を支払わないことがあります。

特徴

加入者はネットワーク内からかかりつけ医（プライマリ・ケア・フィジシャン）を選びます。この医師が主治医となり、専門医への紹介は必須です。紹介なしに専門医を受診すると、HMOは診療費を負担しません（American Heart Association）。

メリット

最大のメリットはコストです。HMOは大規模組織が多数の利用者向けにサービスを一括購入できるため、保険料が安価です（CBSニュース）。また、診療や入院時の自己負担は少額のコペイメントに抑えられます。

留意点

HMOは選択肢が最も制限される保険形態で、医療提供者の選択が限られます。専門医への紹介手続きは時間がかかり、面倒になることがあります。