在宅医療の記録（チャート）に関するポリシーと手順

在宅医療におけるサービス記録は、提供したケアの証拠となります。各機関は州が定めたポリシーに従い、記録の作成・レビュー・保管を義務付けています。

参照

サービスの記録を作成する際は、必ずケアプランを参照してください。ケアプランは、相談看護師の評価に基づき作成され、利用者ごとのサービス項目が記載されています。

記録用紙は在宅医療機関が用意し、担当プロバイダーに配布されます。プロバイダーはこの書式を用いて、提供したサービスを記録します。

プロバイダーは、サービス提供日に記録用紙を持参し、利用者宅で使用します。使用後は次回の訪問時に持ち帰ります。

記録用紙には、州や機関の方針で認可されたタスクが印刷されています。プロバイダーは、認可されたタスクのみを実施し、記録します。

ケアプランで定められたサービス項目が完了したら、該当する欄に日付・時間を記入し、タスクを記録します。

記録は月次または半月ごとにまとめ、利用者または代理人、プロバイダーの署名を入れます。完成した記録はプロバイダーがコピーを保管し、原本は在宅医療機関へ提出します。