医療チャートの書き方

医療チャートは、患者の健康とケアの経験に関する医療専門家の間でコミュニケーションを提供します。 ENOTESによると、このチャートの目的は医学的および法的記録として機能することです。医療記録として、チャートは、入院、治療、反応など、患者の健康に関する情報を提供します。法的記録として、医療チャートは患者のケア経験の証拠を提供します。医療専門家は、医療チャートに書くときは、この情報を明確かつ簡潔に入力する必要があります。

手順

1. • 1

     すべての患者の出会いに日付と時刻を書きます。これには、入院、投薬、手術、治療が含まれます。

   • 2

     患者のフルネームを書いてください。患者の生年月日や医療記録番号などの他の識別子を含めます。

   • 3

     医療記録を年代順に書いてください。患者のケアに関連する情報を除外しないでください。

   • 4

     患者または他の人が引用して行われた声明を記録します。ドキュメントを使用して、常に現在の時刻と日付を使用してください。

   • 5

     患者に影響を与える可能性のある出来事を文書化します。この証拠は、裁判で必要になる場合があります。裁判所は、情報が疑わないと文書化されていないと考えています。

   • 6

     主観的ではなく、客観的に書く。患者が軽rog的または判断的な言葉を使用せずに医師やスタッフに対して敵対的であったかどうかを説明してください。

   • 7

     エラーを消します。単語に1つの行を描き、正しい単語を書きます。適切な修正を行った後の名前と現在の日付を挿入します。