医療記録の作成方法

医療チャートは、医療従事者間で患者の健康状態や治療経過を共有するための重要な情報源です。eNotesによれば、このチャートは医療記録としての役割と法的記録としての役割を果たします。医療記録としては、入院、治療、反応など患者の健康情報を提供し、法的記録としては患者のケア経験の証拠となります。医療従事者は、医療チャートに記入する際、情報を明確かつ簡潔に記録しなければなりません。

記入手順

1. 患者とのすべての接触（入院、投薬、手術、治療など）に日付と時刻を記入します。

2. 患者のフルネームを記入し、必要に応じて生年月日やカルテ番号などの識別情報も併記します。

3. 医療記録は時系列で記入し、患者のケアに関わる重要な情報はすべて漏れなく記録します。

4. 患者や関係者の発言は引用符で囲んで正確に記録し、常に現在の日時を付けます。

5. 患者に影響を及ぼす可能性のある出来事はすべて記録します。これは訴訟時に重要な証拠となり、記載漏れは疑義を招きます。

6. 主観的な表現は避け、客観的に事実を記述します。患者が医師やスタッフに対して敵対的だった場合でも、蔑称や評価的な言葉は使わずに事実を伝えます。

7. 誤字や記入ミスがあった場合は、語句を横線で消し、正しい内容を上に書き、訂正した自分の氏名と訂正日時を記入します。