医療保険の苦情・控訴手続きガイド
請求書のコード付けや請求方法は、保険会社が支払いを処理する際の重要な要素です。請求が却下されたり、誤って処理されたり、期限を過ぎて処理されなかった場合、医療機関は控訴や苦情を提出します。また、加入者自身も支払いが正当だと考える場合は、保険会社に対して控訴や苦情を申し立てることができます。控訴は書面で行い、医療審査のためのすべての添付資料を付ける必要があります。
控訴手続きの手順
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保険会社に連絡し、対象となる項目が支払われなかった具体的な理由を確認します。
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控訴書類の送付先と担当部署を確認し、正しい宛先に送付できるようにします。
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診療記録（チャートノート）を印刷し、控訴内容を裏付ける情報が記載されているか確認します。
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外部の根拠資料を添付します。例えば、米国医学会（AMA）のガイドラインや、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）の公表資料などが有効です。
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控訴文書を作成します。患者氏名、サービス提供日、請求番号を明記し、なぜ保険会社の決定に異議を唱えるのかを具体的に述べ、添付資料を参照し、結果の連絡を求めます。
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保険会社から送付された支払明細（Explanation of Payment/EOB）または給付明細（Explanation of Benefits）をコピーし、控訴書に添付して郵送します。