HMO対PPOの利点

健康保険は、それが複雑であると同じように、利用可能なさまざまな種類のプランを構成するアルファベットスープを投げると、さらに気が遠くなるようになります。市場で最も人気のある2つのプランは、HMO（健康保守組織）とPPO（優先プロバイダー組織）です。どちらもマネージドケアプランのタイプです。つまり、どちらもプロバイダーとの契約に基づいて構築されています。健康保険の選択を行う際には、2つの違いを理解することが重要です。

1. ネットワーク内ケア

   • HMOでは、受け取ったサービスはネットワークと見なされなければなりません。これは、あなたが訪問する医師や病院が健康計画と契約する必要があることを意味します。受益者がネットワーク内のプロバイダーを見たり、HMOまたはPPOの下でネットワーク内サービスを受け取ったりすると、通常、事前に決定された共同支払いをプロバイダーに直接支払うことが期待できます。 PPOには控除可能な場合もあります。

   ネットワーク外ケア

   • 一般に、HMOは、緊急事態や必要な特定のケアがネットワークで利用可能でない場合を除き、ネットワーク外のカバレッジを提供しません。 PPOSは、ネットワーク外のケアをカバーします。ただし、受益者は多くの場合、プロバイダーにポケットから支払い、その後、払い戻しのために保険会社に提出する必要があります

   プロバイダーの選択

   • HMOでは、受益者はプライマリケア医（PCP）を選ぶ必要があります。 PCPは受益者の主なプロバイダーであり、すべてのヘルスケアニーズのポイントパーソンとして機能します。 PPOは、受益者にPCPを選択する必要はありません。

   専門家に会う

   • たとえば、婦人科医や内分泌専門医などのHMOの専門家を見るには、受益者はPCPから紹介を受けなければなりません。受益者が紹介なしで専門家に行く場合、HMOは費用の支払いを拒否する可能性があります。

     PPOでは、受益者は専門家に会うために紹介を得る必要はありません。一部の専門家は、依然として受益者に医師から紹介を求めることを要求する場合があり、一部の専門家のサービスは事前の承認を必要とする場合があります。

   申し立て請求

   • HMOプランの受益者は請求を提出しません。それがプロバイダーの責任です。プロバイダーがネットワーク内の場合、彼らは受益者に請求しません。

     PPOの受益者は、受け取るネットワーク外のケアに対して請求を提出する必要があります。通常、PPOはこれらの請求に対して全額を支払うことはなく、受益者は残りの金額をプロバイダーに支払わなければなりません。