HCFA 1500（CMS 1500）使用手順ガイド

概要

かつてHCFA 1500は医師が患者情報や診療内容を記録し、保険請求に使用する標準様式でしたが、2007年12月17日にCMS 1500（旧HCFA 1500）へと置き換えられました。HIPAAに基づき、全ての請求書に全国プロバイダー識別番号（NPI）の記載が義務付けられています。

記入手順

ステップ1

CMS 1500の3つのセクションをそれぞれ記入します。保険会社が記入する場合は上部、患者または保険加入者が記入する場合は中部、医師や救急サービス提供者が記入する場合は下部です。

ステップ2

1行目で患者または保険会社の種別を選択し、1a欄に保険会社の番号を記入します。

ステップ3

患者または保険加入者が記入する場合、2行目から13行目に患者の氏名・住所・性別・生年月日・保険加入者との関係、電話番号、婚姻状況、職業、負傷原因などを記入します。また、保険加入者の個人情報や保険プラン名、雇用主名も記入し、必要に応じて別の加入者情報も追加します。患者と加入者の両方が署名・日付を記入します。

ステップ4

医師が記入する場合、14行目から33行目に患者の現在の疾患、既往歴、診断、治療日数、提供したサービスの料金、プロバイダーID、治療を受けた施設と入院日数などを記入します。最後に署名・日付を入れ、保険会社へ送付して請求します。