HCFA 1500フォームの指示

人が医師の診察を必要とする場合、医師は保険会社への請求のためにHCFA 1500請求フォームに記入しました。 2007年12月17日以来、HCFA 1500請求フォームは、健康保険の携帯性と説明責任法の要件により、CMS 1500請求フォームに置き換えられました。これらの要件は、対象となる医療提供者を表すために、すべての請求フォームに存在する国家プロバイダー識別子番号で構成されています。 CMS 1500フォームはHCFA 1500フォームに取って代わりましたが、2つのクレームフォームの唯一の違いは、国家プロバイダーの識別子番号に対応するための情報フィールドを追加することで構成されています。

手順

1. • 1

     名前、住所情報、生年月日、性別に配置して、クレームフォームに記入してください。患者、または患者に代わってフォームに記入する権限のある人として、上部のボックス1と1Aを完成させる必要はありません。このセクションは、医療用キャリア情報についてです。被保険者の名前、被保険者の住所情報、および保険者との患者の関係を書き留めて、フォームに記入し続けます。

   • 2

     患者の状態と、その状態が仕事関連の事故、自動車事故、または他の種類の事故によるものであるかどうかを供給します。保険契約のグループやFECA番号、生年月日、性別、雇用主の名前または学校名などの被保険者の情報を提供します。保険プランの名前と、被保険者が他のプランの特典を持っているかどうかを書き留めてください。

   • 3

     患者に保険を提供している他の誰かの必要な情報を入れてください。保険プランの名前、雇用主の名前または学校名、保険番号、生年月日、性別を含めます。署名ラインに署名し、患者または認可された人物のいずれかとして署名し、デートすることにより、フォームの記入を終了します。また、被保険者にフォームに署名してもらいます。患者に与えられた医療情報と手順を説明するフォームの底は、医師によって完成します。