HCFA 1500フォームの記入手順とCMS 1500への移行について
医療機関が保険請求を行う際、従来はHCFA 1500請求書が使用されていましたが、2007年12月17日からはHIPAA(医療保険の携行性と説明責任に関する法律)の要件に伴い、National Provider Identifier(NPI)番号を記載する必要があるため、CMS 1500請求書へと置き換えられました。CMS 1500はHCFA 1500と基本的な構成は同じですが、NPI番号用の欄が追加された点が唯一の違いです。
記入手順
1. 請求書の上部に自分の氏名、住所、生年月日、性別を記入します。患者本人または代理人が記入する場合、医療保険会社情報の欄(1および1a)は空欄のままで構いません。その後、被保険者の氏名、住所、患者と被保険者の関係(異なる場合)を記入してください。
2. 患者の状態と、事故が労働災害・自動車事故・その他の事故のいずれかであるかを記入します。被保険者については、保険プランのグループ番号またはFECA番号、生年月日、性別、勤務先(または学校)名を記載し、保険プラン名や他のプラン給付の有無も明記してください。
3. 患者に別の保険がある場合は、その保険プラン名、勤務先(または学校)名、保険番号、生年月日、性別を記入します。最後に、患者または代理人が署名・日付を記入し、被保険者本人の署名も取得してください。医療情報や実施された処置に関する欄は医師が記入します。
