医療記録とコーディングの基礎

医療記録とは

医療記録は患者の診療に関する情報を含む法的文書です。患者の氏名や番号などの識別情報、治療の必要性を示す診断、提供されたケアのレベル、実施された手技、医師やスタッフが必要と判断したその他の情報が含まれます。

コーディングの決定

医療コーダーは患者の医療記録や検査結果などの文書を確認し、実施された手技とそれを正当化する診断を特定します。

Current Procedural Terminology（CPT）

手技のコーディングに使用される標準は、米国医師会が策定したCurrent Procedural Terminology（CPT）です。医療コーダーは記録に基づき、5桁の数値コードで手技を表します。コードは診察、レントゲン、理学療法などの医療サービスに対応しています。

International Classification of Diseases（ICD）

診断コードの標準はInternational Classification of Diseases（ICD）です。コードは3桁で構成され、必要に応じて小数点以下2桁まで付加されます。医療コーダーは診断に対応するICDコードを選び、CPTコードと組み合わせて医療必要性を示します。

コーディングエラーの修正

保険会社がコードの誤りで請求を却下した場合、医療コーダーはコードを修正し「修正請求」として再提出します。場合によっては、正しい手技と診断コードを示すために医療記録を添付する必要があります。そのため、医療記録は正確に作成されていることが重要です。