医療記録とコーディング

医療コーダーは、病院、医師のオフィス、その他の施設で働いています。彼らは患者の医療記録を使用して、保険会社に請求する手順を決定します。医師やその他の医療スタッフは、情報を翻訳し、医療コーディングを実行するために、医療コーダーに完全かつ正確な医療記録を提供する必要があります。医療記録を使用して、どのコードを請求するかを決定することにより、手順に一致する適切なコードが請求されることが保証されます。

1. レコード

   • 医療記録は、患者と彼の治療に関する情報で構成されており、法的文書と見なされています。患者の医療記録には、名前や患者番号などの患者の識別の形式、治療の医学的必要性、提供されるケアのレベル、および医師またはスタッフが適切だと思うその他の情報と一緒に実行される手順を示す診断を含む必要があります。

   コーディングの決定

   • 医療コーダーは、患者の医療記録や、テスト結果などのその他の文書をレビューします。彼女は情報を使用して、実行された手順とどの診断が手順を正当化するかを決定します。

   現在の手順用語

   • コーディング手順に使用される標準は、現在の手続き上の用語、または米国医師会が定めたCPTマニュアルです。医療コーダーは、患者の医療記録によって診療所、病院、またはその他の医療施設で行われた手順を表すために使用するCPTコードを決定します。コードは5つの数値桁で構成されています。各コードは、オフィス訪問、X線、治療などの医療サービスに関連しています。

   疾患の国際分類（ICD）

   • 疾患の国際分類、またはICDは、診断コードのコーディング基準を設定しています。これらのコードは3桁で構成され、必要に応じて最大2つの小数点以下を含む場合があります。医療記録を確認すると、コーダーは、どのICDコードがリストされている診断に相当するかを決定します。各コードは、医学的必要性を示すためにCPTコードと併用して使用される条件または症状を表します。

   コーディングエラーの修正

   • 誤ったコーディングのために保険会社によって請求が拒否された場合、医療コーダーはコードを修正し、クレームを「修正された請求」として再請求します。特定の例では、医療コーダーは、正しい手順と診断コードが請求されるために、修正された請求とともに医療記録を送信する必要がある場合があります。これには、医療記録を正確な方法で完了する必要があります。