健康保険請求詐欺の検出方法と対策
概要
医療機関が実際に提供していないサービスに対して請求することを「健康保険請求詐欺」といいます。米国だけでも年間約700億ドルが不正請求に費やされており、保険料の上昇につながります。
必要なもの
- 受診した医療サービスの記録（受診日、実施された処置・検査、医師・施設名）
- 自己負担額（コペイ）の領収書
- 医療費請求書
- 保険プランの給付マニュアル
- 保険会社の連絡先情報
手順
- 記録を整理する
受診した診療・検査、日時、担当医師を詳細にメモし、コペイ領収書を保管します。 - 請求内容と保険会社の明細を比較する
保険会社から送られた請求明細と自分の記録を照らし合わせ、届いていない場合は明細のコピーを依頼します。 - 保険プランの給付範囲を確認する
どの診療がカバーされているか、給付マニュアルで事前に把握しておきます。 - 不一致をチェックする
受けていない処置の請求、同一処置の二重請求、無料とされたサービスの有料請求などをリストアップします。 - 保険会社へ連絡する
不正の疑いがある場合は、速やかに保険会社に報告し、調査を依頼します。 - 行政機関に報告する
州の保険局や検事総長府に不一致を届け出ます。必要に応じて医療記録や領収書の写しを提出し、調査を促します。