メディケイド請求要件

メディケイド（それを作成した社会保障法のセクションにちなんでタイトルXIXとも呼ばれます）は、公共医療保険の一種です。メディケイドの資金調達は、連邦、州、地方政府のお金から来ています。適格な患者は、メディケイドプログラムに登録されている医療提供者から医療を受け、その後メディケイドはサービスのために請求します。

1. 適格性

   • メディケイドにサービスを請求する上で最も重要な要素は、患者がプログラムに完全に適格であることを確認することです。ほとんどの州は、患者がサービスの日にメディケイドの資格がある場合にのみ、メディケイドの払い戻しを支払います。適格性は郡の社会サービス省（DSS）によって決定され、収入レベル、利用可能な財務、年齢、障害に基づいています。

   免除

   • Providers should be aware that Medicaid recipients are exempt from paying any copays in ambulance services, dental services provided in a health department, diagnostic X-rays, family planning services, federally qualified health center core services, health check-related services, hearing aid services, HIV case management, home health services, home infusion therapy, hospice services, emergency room services, hospital impatient services, laboratory services performed in a hospital, non-hospital dialysis, PCS or PCS-PLU、PDNサービス、農村部のヘルスクリニックコアサービス、メディケアとメディケイドの両方が対象とするサービス、国営の精神病院のサービス、CAP患者のサービス、看護施設の住民向けサービス、21歳未満の患者のサービスサービス、および
     プロバイダーは、請求書を請求することから禁止されています。

   ドキュメント

   • メディケイドプロバイダーは、メディケアの受信者とそれらのために提供されるサービスの正確な記録を保持する必要があります。ドキュメントは、患者が受け取るサービスが、欠陥、身体的または精神疾患または状態を修正または改善する方法を示す必要があります。文書は、手順またはサービスの医学的必要性を示す必要があり、メディケア政策基準が満たされていることを示しています。メディケイドが追加情報を必要とする場合、プロバイダーに連絡します。メディケイドはこれらのフォームを提供します。

   処理

   • プロバイダーがメディケイドを請求すると、電子データシステムは請求を処理します。メディケイドには、プロバイダーの登録、請求分析、時間制限オーバーライド、およびプロバイダー教育を担当する受信者およびプロバイダーサービスユニットがあります。

   監査

   • メディケイドには、プロバイダーが行うコストと監査コストレポートを設定する監査ユニットがあります。監査単位では、プロバイダーがサービスのために過剰または過小補償されていないことを確認します。プログラムインテグリティと呼ばれるメディケイド委員会は、メディケイドマネープロバイダーが取得するものが正しく支払われ、受信者が適切に扱われていることを確認します。