メディケイド請求の要件と手順

メディケイド（米国社会保障法第19章に基づく公的医療保険）は、連邦・州・地方自治体が資金を拠出して運営されています。対象患者はメディケイドに加入している医療機関で診療を受け、医療機関はそのサービス費用をメディケイドに請求します。

適格性

請求時に最も重要なのは、患者がサービス提供日の時点でメディケイドの対象であることを確認することです。適格性は各州の社会福祉局（DSS）により、所得、資産、年齢、障害の有無などで判断されます。医療機関は診療時に患者に適格証明の提示を求め、請求時には患者の適格区分や変更履歴、利用率を管理部門が把握します。

免除項目

メディケイド受給者は以下のサービスに対して自己負担（コペイ）が免除されます。

• 救急搬送、保健所での歯科診療、診断用X線、家族計画サービス、連邦認定保健センターの基礎サービス、健康診断、補聴器、HIVケースマネジメント、在宅医療、在宅点滴、ホスピス、救急室、入院サービス、病院内検査、非病院透析、PCS/PCS-Plus、PDNサービス、農村保健診療所の基礎サービス、メディケアとメディケイドの併用サービス、州営精神科病院、CAP患者、介護施設入所者、妊娠関連サービス、21歳未満の患者向けサービス。
• また、予約を無断でキャンセルした場合の請求は禁じられています。

書類作成

医療機関は受給者と提供したサービスの記録を正確に保管し、治療が患者の身体的・精神的欠損や疾患を改善・修正する目的であることを示す必要があります。医療的必要性とメディケイドの方針基準が満たされていることを文書で裏付け、追加情報が求められた際には速やかに対応します。請求時には患者ごと・サービスごとに所定の様式を使用します。

処理手順

請求が送信されると、電子データシステムが自動的に処理します。メディケイドには受給者・医療機関向けサービス部門があり、医療機関の登録、請求分析、期限超過の例外処理、教育支援を行います。疑問点がある場合はこの部門に問い合わせが可能です。

監査

メディケイドは監査部門を設置し、請求額の妥当性をチェックします。プログラムインテグリティ委員会が支払金額の正確性と受給者への適切なサービス提供を監視します。医療機関は監査に備えて、請求時に作成したすべての書類を適切に保存しておく必要があります。