医療請求で使用される主要サービスコードの種類と概要

医療請求では、診療記録を保険会社に提出し、保険請求手続きを行います。診療記録には、受診時に行われた治療や手技の情報が含まれ、保険会社はその一部を支払います。請求処理は各種サービスコードで管理されており、以下に代表的なコードを紹介します。

ICD-9-CM

ICD-9-CM（International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification）は、医療提供者が診断内容をコード化するための標準フォーマットです。診断コードを用いることで、診療内容を統一的に表現できます。

CPT（Current Procedural Terminology）は、医療手技やサービスを5桁のコードで表す体系です。診療の種類やレベルに応じたコードが割り当てられ、保険請求書類に記載されます。

診断コードが付与された後、医療事務は保険会社へ請求を送ります。その際に使用される電子フォーマットがANSI 837です。保険請求情報を標準化された形で送信できるよう設計されています。

CMS-1500は、MedicareやMedicaidなど公的保険が支払う診療に使用される請求書フォーマットです。Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）に由来し、診療内容や手技のコードを記入します。

X12-270は、保険適用資格や給付内容を問い合わせる際に使用するコードです。医療機関は患者の保険が診療費をカバーできるかを確認するために、この問い合わせを送信します。

X12-835は、保険会社からの支払明細（Remittance Advice）を表すコードです。支払われるサービスと金額、却下されたサービスとその金額が記載されたリストが返送されます。

X12-271は、保険適用資格照会（X12-270）への回答を示すコードです。保険会社が患者の給付資格を確認し、結果を医療機関に返送します。