テキサス州におけるクロスオーバークレームの概要

テキサス州でのクロスオーバークレームとは、メディケアが支払った医療請求をメディケイドや州の保険機関、あるいは民間保険会社に転送する手続きです。従来の医療保険請求と同様に、医療費の支払いを円滑にするために処理され、メディケアが支払わない場合は保険の自己負担額（デダクティブル）も支払われます。

機能

• クロスオーバークレームは、メディケアまたはメディケイドが関与する医療サービス取引を完了させる際に使用されます。メディケア請負業者は、利益調整協定（COB）に基づくクロスオーバー、またはメディギャップ（Medigap）請求に基づくクロスオーバーのいずれかの方法で通知を受けます。

要件

• テキサス州では、入院・外来のクロスオーバークレームは紙ベースで提出する必要があります。医療提供者は、クレームタイプ31および50のテンプレートを使用しなければなりません。これらは連邦政府の様式ではなく、テキサス州メディケイド用に定められた必須様式です。

留意点

• 1997年のバランスド・バジェット法により、テキサス保健局はクロスオーバークレームに対するメディケア・パートAの共同保険料（コインシュアランス）を制限できる権限を持ちます。ただし、メディケアの支払額がメディケイドの支払額以上である場合に限ります。