CMS 1500フォームを完成させる方法
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必要なもの
- form cms-1500
手順
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ボックス1のクレームタイプを選択し、ボックス1Aの福利厚生IDカードから患者の識別番号を入力します。ボックス2に、彼の姓、名、次にミドルイニシャルを入力します。フォームCMS-1500クレームでコンマを使用しないでください。患者の生年月日を8桁の形式（MMDDCCYY）で完了し、適切な性別チェックボックスを選択します。ボックス5に、患者の郵送先住所と電話番号を入力します。ボックス8で、患者の婚status状況と雇用のための正しいボックスを選択してください。
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患者が他の保険でもカバーされている場合は、ボックス4に被保険者の名前をリストします。患者が被保険者である場合は、「同じ」を入力します。この主張が患者の主な主張になる場合は、ボックス4、6、7の空白を残してください。ボックス4が完成した場合、完全なボックス6、7、11も完了します。ボックス9は、わずかな割合のクレームのみに適用され、Medigapカバレッジが存在しない限り使用されません。ボックス10で、請求が事故または怪我によるものであるかどうかを選択します。
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ボックス12と13は、患者またはその代表の署名フィールドです。リリースがファイルにある場合、このフィールドに「ファイル上」とマークされるのが適切です。また、MMDDCCYY形式の6桁または8桁の日付で日付を付けなければなりません。病気の発症日またはボックス14に事故の日付を入力します。ボックス15は現在、ほとんどの請求では使用されていません。患者が病気や事故のために働くことができない場合は、ボックス16を完了します。ボックス17に、紹介または注文のヘルスケアプロバイダーの名前を入力します。ボックス17b。で、彼の全国プロバイダー識別子番号、またはNPIを入力します。ボックス17aは使用されなくなりました。請求が入院に関連している場合は、ボックス18を完了します。ボックス19は、請求が日常的なフットケアのために完了する予定です。ボックス20は、外部のラボ作業に関連しています。外部のラボ作業が実行されている場合は、ドル額を入力してください。一次診断のためにICD-9-CMコードのすべての文字と番号を入力することにより、ボックス21を完了します。小数点は使用されません。 2、3、4行目に二次診断を入力します。ボックス22は使用されておらず、空白のままにする必要があります。手順に事前の許可が必要な場合は、ボックス23に11桁の治療許可番号を書きます。
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ボックス24では、日陰のある領域と白い領域が必要なフィールドである可能性があります。使い捨ての医療用品の請求の場合、24aの影付きエリアに普遍的な製品番号を入力してください。医師が管理した薬物の請求の場合、24Aおよび24Dで日陰の領域にNDC情報を書いてください。 24a.- b。およびd。 -g。、日付、場所コード、手順コード、診断コード、サービス料金、適切なフィールドで提供される金額に記入します。ボックス24c。使用されなくなりました。該当する場合は、ボックス24時間の早期定期的なスクリーニングまたは家族計画をマークします。ボックス24J。
にサービスプロバイダーのNPIを入力します - 5
ボックス25にプロバイダーの納税者番号を入力します。ボックス26に患者の医療記録番号を記述して、フォームCMS-1500が返された場合にファイルを見つけるのを支援します。ブロックをチェックして、ヘルスケアサービスプロバイダーがボックス27のメディケア給付の割り当てを受け入れるかどうかを示します。すべてのサービス、支払額、残高の全額金額で28〜30ボックスを完成させます。ボックス31は、プロバイダーまたは代表者が署名し、時代遅れにする必要があります。プロバイダーの名前、住所、都市、州、郵便番号、電話番号、NPIをボックス32に書いてください。ボックス33に、サービスプロバイダーとは異なる場合は、請求プロバイダーの住所、電話番号、NPIを記入します。
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