CMS-1500 フォームの記入手順

CMS-1500 フォームの記入手順

CMS-1500 フォームは医療提供者がメディケア請求を行う際に使用する紙の請求書です。光学文字認識（OCR）機器で電子的に読み取れるよう標準化されています。

必要なもの

• CMS-1500 フォーム

記入手順

1. Box 1 で請求タイプを選択し、Box 1a に保険証の受給者番号を入力します。Box 2 には姓、名、ミドルイニシャルを入力し、コンマは使用しません。患者の生年月日を 8 桁（MMDDCCYY）で入力し、性別チェックボックスを選択します。Box 5 には患者の郵便住所と電話番号を入力します。Box 8 では結婚状況と雇用状況の該当欄にチェックします。

2. 患者が他の保険にも加入している場合は、Box 4 に被保険者の名前を記入します。患者自身が被保険者であれば「SAME」と入力します。一次請求となる場合は Box 4、6、7 は空白のままにします。Box 4 を記入した場合は、Box 6、7、11 も記入します。Box 9 はごく一部の請求でのみ使用され、メディギャップ保険がある場合に限ります。Box 10 では事故・外傷による請求かどうかを選択します。

3. Box 12 と 13 は患者または代表者の署名欄です。リリースが保管されている場合は「on file」と記入しても構いません。日付は MMDDCCYY 形式の 6 桁または 8 桁で記入します。Box 14 には発症日または事故日を記入します。Box 15 は現在使用されていません。患者が病気や事故で働けない場合は Box 16 を記入します。Box 17 には紹介または指示医師の名前を、Box 17b には NPI 番号を記入します（Box 17a は廃止）。入院に関係する請求は Box 18 を、定期足ケアは Box 19 を、外部検査は Box 20 を記入し、金額を入力します。Box 21 には主診断の ICD‑9‑CM コード（小数点なし）をすべて記入し、2〜4 行に二次診断を記入します。Box 22 は使用せず空白のままにします。事前許可が必要な手続きは、Box 23 に 11 桁の治療認可番号を記入します。

4. Box 24 では影付きエリアと白エリアの両方が必要になる場合があります。一次使用医療用品を請求する場合は、24a の影付きエリアにユニバーサル商品番号（UPN）を記入します。医師が投与した薬剤を請求する場合は、24a と 24d の影付きエリアに NDC 情報を記入します。24a‑b、24d‑g の白い部分には、日付、ロケーションコード、手続きコード、診断コード、サービス料金、実費額をそれぞれ記入します。24c は廃止済みです。該当する場合は 24h に Early Periodic Screening または Family Planning をチェックし、24j にサービス提供者の NPI を記入します。

5. Box 25 には提供者の税務 ID（TIN）を、Box 26 には患者の医療記録番号を記入し、CMS‑1500 が返送された際にファイル検索を容易にします。Box 27 では、提供者がメディケア給付の割り当てを受け入れるかどうかをチェックします。Box 28‑30 にはそれぞれ総額、支払額、残高を記入します。Box 31 は提供者または代表者が署名・日付を入れます。Box 32 には提供者の氏名、住所、電話番号、NPI を、Box 33 には請求提供者（サービス提供者と異なる場合）の住所、電話番号、NPI を記入します。