保険会社のメディケアルール

多くのメディケアの受益者は、メディケアアドバンテージプランと呼ばれるメディケアプライベートプランを通じて給付を受け取ることを好みます。これらの計画は、民間保険会社を通じて販売されています。受益者は、通常、追加の利点があるため、これらのオプションを享受することがよくあります。ただし、メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）は、これらの保険会社にいくつかの規則を課し、受益者が可能な限り最高のケアを得ることを保証します。

1. 必要なカバレッジ

   • メディケア＆メディケイドサービスセンターでは、すべてのメディケア民間の健康プランが基本的な伝統的なメディケアで覆われたサービスを提供することを要求しています。これは、計画がすべてのパートAおよびパートBサービスを提供する必要があることを意味します。ただし、CMSによると、メディケアアドバンテージプランはこれらのサービスに対して異なる方法で請求する可能性があり、事前の承認などの追加の制限が必要になる場合があると述べています。最後に、CMSは、メディケアアドバンテージプランを提供するすべての保険会社が、パートD処方薬の補償を含む1つのプランを提供する必要があると規定しています。

   通知

   • メディケアアドバンテージプランは、対象サービスに変更がある場合、または薬物が正式なリスト（対象薬物のリスト）から外れている場合はいつでも、申請者に書面で通知する必要があります。この通知は、給付年の初めに変更が発生した場合、毎年発生する可能性があります。計画は、給付年の途中で変更が発生した場合、受益者に手紙を送ることもあります。第二に、メディケアアドバンテージプランがサービスの補償を拒否した場合はいつでも、受益者に彼の権利を当社の控訴部門に控訴し、供給する権利を通知する必要があります。

   マーケティングガイドライン

   • メディケアアドバンテージ企業は、厳格なマーケティング規制に従う必要があります。 CMSは、マーケティング詐欺を防ぐためにこれらの規制を実施しました。たとえば、メディケアアドバンテージプランを販売する保険代理店は、明示的な許可なしに受益者に連絡することはできません。これは、未承諾の電話や電子メールがないことを意味します。彼は、ヘルスケアの環境、養護施設、または無料の食べ物が提供される場所で計画を販売することはできません。最後に、彼女は自分自身をメディケアと呼ぶことも、彼女の計画がメディケアによって承認されていると言うこともできません。

   ネットワーク外ケア

   • メディケアアドバンテージプランは、受益者がプロバイダーのネットワークに制限し、受益者がそのネットワークの外でケアを求めている場合、カバレッジを拒否できます。ただし、CMSでは、メディケアアドバンテージプランがネットワーク外の施設で求められる緊急時または緊急ケアをカバーすることを要求しています。