保険会社向けメディケア規則の概要

多くのメディケア受給者は、民間保険会社が提供する「メディケア・アドバンテージ」プランを利用しています。これらのプランは、追加のベネフィットがあることから人気ですが、米国保健福祉省（CMS）は受給者が適切な医療を受けられるよう、保険会社に対していくつかのルールを定めています。

必須カバレッジ

• CMSは、すべてのメディケア・プライベート保険プランが従来のメディケア（パートA・パートB）でカバーされる基本サービスを提供することを義務付けています。プランはパートA・パートBの全サービスを提供しなければなりませんが、料金体系や事前承認などの追加条件を設定できる場合があります。また、メディケア・アドバンテージプランは、パートDの処方薬カバーを含むプランを少なくとも1つ提供しなければなりません。

通知義務

• カバーされるサービスの変更や、処方薬リスト（フォーミュラリ）から薬が除外された場合、プランは受給者に書面で通知しなければなりません。変更が保険年度の開始時に行われる場合は年1回の通知で済みますが、年度途中の変更の場合は別途書面で知らせる必要があります。また、サービスのカバーが拒否された際には、受給者に対し異議申し立ての権利と、異議申し立て窓口の連絡先を通知しなければなりません。

マーケティングガイドライン

• メディケア・アドバンテージの販売は厳格な規制の対象です。CMSは詐欺防止のため、保険代理店が受給者の明示的な同意なしに電話やメールで勧誘することを禁じています。医療機関、老人ホーム、無料飲食が提供される場での販売も禁止です。さらに、代理店は自らを「メディケア」と称したり、プランがメディケアの承認を受けていると示すことはできません。

ネットワーク外医療の取扱い

• メディケア・アドバンテージプランは、指定されたプロバイダー網（ネットワーク）内での医療提供に限定し、ネットワーク外での受診はカバーしないことができます。ただし、緊急または救急の医療がネットワーク外で必要となった場合、CMSはその費用を必ずカバーすることを求めています。