患者の再評価依頼書の作成方法

[患者名]

[患者住所]

[市区町村, 州, 郵便番号]

[日付]

[保険会社名]

クレーム部門御中

[保険会社住所]

[市区町村, 州, 郵便番号]

件名: クレーム再評価の依頼（クレーム番号: [クレーム番号]）

拝啓

時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。下記患者（[患者名]、保険番号 [保険番号]）の、[サービス提供日]に[医療機関名]で受診した医療サービスに関するクレームの再評価を正式にお願い申し上げます。

当方の記録によりますと、クレームは[拒否日]に以下の理由で却下されました。

これらの判断に対し、当方は以下の理由で再考を求めます。

併せて、以下の証拠資料を同封いたします。

上記資料は、[患者名]に対する医療サービスが医学的に必要かつ適切であることを明確に示すものです。ご検討の上、最終決定に至る前にご確認いただけますようお願い申し上げます。

できるだけ早急に再評価を進めていただき、速やかな解決を図っていただければ幸いです。ご不明点や追加情報が必要な場合は、[電話番号]または[メールアドレス]までご連絡ください。

お忙しいところご対応いただき、誠にありがとうございます。前向きなご返答を心よりお待ちしております。

敬具

[あなたの名前]

[あなたの役職]

[あなたの連絡先情報]