メディケイドの処方薬規則

必要性

メディケイドは、低所得者向けの米国の健康保険制度です。州ごとに収入や資産を基準とした「必要性」の判定が行われ、対象者は「カテゴリ的に必要な人」と「医療的に必要な人」の二つに分けられます。カテゴリ的に必要な人は、施設入所者、高齢者、視覚障害者、21歳未満の障害者、一定の所得以下の妊産婦などが含まれます。医療的に必要な人は、同様の基準を満たすものの所得がやや高く、カテゴリ的な枠に入らない人です。

カバレッジ

最新の議会調査局（Congressional Research Service）の報告によれば、全州がカテゴリ的に必要な人に対して処方薬の給付を行っています。一方、医療的に必要な人への給付は約75％の州でのみ実施されており、オクラホマ州、ミシシッピ州、コロラド州などは対象外としています。テキサス州は「医療的に必要な子どもと家族の成人」のみ給付対象と明記しています。

連邦法はすべての薬剤の給付を義務付けているわけではありません。メディケイド法第1927条(d)により、州は育毛剤、不妊治療薬、勃起不全薬、禁煙支援薬、摂食障害や体重管理に用いる薬剤などの支払いを除外できると定められています。

連邦上限（FUL）

「複数供給薬（multiple source drug）」とは、同一有効成分を持つ複数のメーカーやブランド・ジェネリック形態で提供される薬剤を指します。メディケイドはこうした薬剤に対し、連邦上限（Federal Upper Limit, FUL）を設定しています。FULは各州が独自に算出しますが、最低でも最安ジェネリック薬の「平均製造者価格（AMP）」の2.5倍以上でなければなりません。AMPは卸売業者が小売薬局に支払う平均価格です。

FULの目的は、低価格のジェネリック薬の使用を促進し、州全体の薬剤支出を抑制することです。薬局は、メディケイド受給者にブランド薬を提供した場合でも、ジェネリック薬の費用に基づく報酬を受け取ることができます。