トリアージレポート作成ガイド
概要
救急部では時間が貴重です。看護師は医師が適切な治療を決定できるよう、患者の状態を評価したトリアージレポートを作成します。初心者は看護学校や米国外科医会などが提示する標準フォーマットに従いますが、経験豊富な看護師は直感で重要情報を引き出す質問を知りつつ、標準手順から逸脱しないよう注意します。
作成手順
- 患者の基本情報を記入
氏名、住所、勤務先、電話番号、生年月日を正確に記載し、救急室に来た日時も記録します。 - 来院方法の記録
自力で来院したか、家族や救急車で搬送されたかを明示します。 - 来院理由の明確化
事故に巻き込まれたか、体調不良か、外傷かを記載し、事故の日付や症状が始まった日時（24時間以上経過している場合）も書き添えます。 - 主訴（現病歴）の記述
患者が感じている症状（例：背部痛、めまい）を具体的に記述します。 - 事故の場合は経過の簡潔な記述
例：車の衝突後に意識を失ったか、現場での処置を拒否したかなど、重要な出来事をまとめます。 - 既往歴の把握
喘息や糖尿病などの慢性疾患、過去の手術名と実施年月日を記載します。 - 服薬情報の記入
現在の処方薬と、常用している市販薬やサプリをリストアップします。 - 外見・精神状態の観察
服装、表情、機嫌（陽性か抑うつか）や興奮・協力度合いを記録します。 - 救急室での経過
例：主訴を伝えた後、X線室へ搬送され、鎮静剤を投与されたかなど、診療の流れを時系列で記載します。 - 退院時の指示まとめ
創部のケア方法、2日以内にかかりつけ医へ受診するよう指示したか、処方薬の用量・投与回数などを明記します。