チャートノート（診療記録）とは何か？
チャートノートとは
チャートノートは、医療従事者が患者の診療経過を記録し、既往歴・現在の状態・診断・治療計画・経過を要約した医療記録です。医療提供のコミュニケーション手段としてだけでなく、医事法務上の重要証拠としても機能します。
チャートノートの構成要素
1. 患者情報（Demographics）
氏名、年齢、性別、カルテ番号など、患者を特定する基本情報を記載します。
2. 主訴（Chief Complaint）
受診の主な理由や患者が訴える最も重要な症状を簡潔にまとめます。
3. 現病歴（History of Present Illness, HPI）
症状の出現時期、持続時間、強さ、増悪・軽減因子、関連する既往歴などを詳細に記述します。
4. 既往歴（Past Medical History, PMH）
過去の疾患、手術、入院歴、慢性疾患などを概観します。
5. 現在の服薬（Current Medications, CMED）
服用中の薬剤名、用量、投与スケジュールを一覧化します。
6. バイタルサイン（Vitals）
体温、脈拍、血圧、呼吸数、酸素飽和度などの測定値を記録します。
7. 身体診察（Physical Examination）
全身状態、呼吸器・循環器・消化器・筋骨格系・神経系など、各システムの所見を具体的に記載します。
8. 検査と結果（Investigations and Results）
血液検査、画像診断、特殊検査、他科へのコンサルト結果など、実施した検査とその所見をまとめます。
9. 診断・評価（Diagnosis and Assessment）
収集した情報に基づく診断と、臨床的評価の要点を提示します。
10. 治療計画（Treatment Plan）
投薬、手技、リハビリ、生活指導など、患者に対する具体的な治療方針を示します。
11. 予後（Prognosis）
疾患の経過予測や潜在的合併症について概説します。
12. フォローアップ（Follow‑Up）
次回受診日、必要なモニタリング項目、追加検査の有無などを明記します。
作成時の留意点
- 明瞭かつ簡潔に、統一されたフォーマットで記載する。
- 医療専門用語や略語は業界標準のものを使用する。
- 客観的所見と患者の主観的訴えは区別して記載する。
- 作成日・署名・担当者名・資格を必ず記入する。
- 患者のプライバシーと機密保持を徹底する。
以上のように、チャートノートは患者の医療旅路を包括的に記録し、診断・治療・継続管理の意思決定に不可欠なツールです。