医学用語のチャートノートとは何ですか？
チャートの形式ノート：
1。患者の人口統計：
- 患者のフルネーム、年齢、性別、医療記録番号、およびその他の関連する人口統計情報。
2。主要な苦情：
- 患者の訪問または主な懸念事項の主な理由の簡単な説明。
3。現在の病気の歴史（HPI）：
- 発症、期間、強度、関連因子、および現在の状態に関連する関連する病歴など、患者の現在の症状の詳細な説明。
4。過去の病歴（PMH）：
- 患者の以前の病状、手術、入院、および進行中の医学的問題の概要。
5。現在の薬（CMED）：
- 投与量や投与スケジュールを含む、現在患者が採取しているすべての薬物のリスト。
6。バイタル：
- 温度、脈拍、血圧、呼吸速度、酸素飽和度などのバイタルサインの記録。
7。身体検査：
- 医療提供者が実施した身体検査からの調査結果の詳細な説明。一般的な外観、バイタルサイン、呼吸器、心血管、胃腸、筋骨格、神経学的、およびその他の適切なシステムの観察が含まれます。
8。調査と結果：
- 診断テスト、実験室の結果、イメージング研究、および他の専門家との相談からの調査結果が含まれています。
9。診断と評価：
- 収集された情報と調査結果の分析に基づく診断の概要。
10。治療計画：
- 患者の状態を管理するために必要な薬、処置、または介入など、推奨される治療コースの概要を説明します。
11。予後：
- 患者の状態に関連する可能性のある結果と潜在的な合併症の推定を提供します。
12。フォローアップ：
- 必要なフォローアップの予約、推奨監視、または追加の調査を指定します。
追加メモ：
- チャートノートは、明確に、簡潔に、そして標準化された形式で記述する必要があります。
- 医療分野で認識されている医療用語と略語を使用します。
- 客観的な観察と発見は、主観的な患者の声明や意見から分離する必要があります。
- チャートノートには日付、署名され、ヘルスケア専門家のフルネームと指定を含める必要があります。
- チャートノートを文書化する際には、患者のプライバシーと機密性を維持することが不可欠です。
全体として、チャートノートは、患者の医療の旅の包括的な記録を提供し、患者の診断、治療、継続的な管理に関する情報に基づいた決定を下す際に重要なツールとして機能するため、効果的な患者ケアにとって重要です。