特別なニーズを持つ人向けの健康保険プランとは

概要

米国保健福祉省は2008年に、特別なニーズを抱える人は慢性疾患を持たない人に比べ、健康保険に加入しやすいという報告を出しました。本稿では、特別なニーズを持つ方が利用できる保険制度や注意点を解説します。

歴史的背景

• 従業員退職所得保障法（ERISA）では、保険会社に対し、保険契約でカバーする範囲と除外項目を明示する義務が課されています。曖昧な記載や欠落した表現は、原則として契約者側に有利に解釈されます。

主要な法制度

• ケネディ・ケッセルバウム法は、団体保険において既往症のカバーを保険会社に義務付けています。また、各州は不当な取引慣行を禁止し、正当な請求が不当に拒否されることを防止しています。

検討すべきポイント

• 特別なニーズに関わる健康問題は長期的・慢性的であることが多く、家族は自己負担分（コペイ、控除額、ネットワーク外医療費、年間上限額）を負担する必要があります。

誤解されやすい点

• 弁護士のジェフリー・H・ミンデ氏によれば、特別なニーズにかかる費用の保険適用を受けるには、請求担当者に対しサービスの必要性や治療期間、処方の根拠を丁寧に説明することが重要です。

利用できる保険の種類

• 民間保険、メディケイド、メディケアのすべてが特別なニーズに対応した医療費をカバーします。メディケイドは低所得・障害を持つ人向け、メディケアは主に65歳以上の高齢者ですが、障害者にも適用されます。