UB-92 クレームフォームの記入方法

必要なもの

• 医療コード
• 保険情報

記入手順

1. Box 1：提供者（施設）の名称と住所を入力。1行目にフルネーム、2行目に住所、3行目に市区町村・州・郵便番号を記載。
2. Box 3：患者のコントロール番号またはアカウント番号を左から右へ入力。
3. Box 5：提供者の連邦税務識別番号（TIN）を記入。Box 6は保険適用期間、Box 7〜11は保険会社から指示がある場合のみ記入。
4. Box 12〜15：患者の氏名と住所（Box 12・13）、生年月日（Box 14）、性別（Box 15：M＝男性、F＝女性）を入力。
5. Box 17〜22：入院情報を入力。Box 23に患者の医療記録番号、Box 24〜31に状態コードを記入。
6. Box 32〜37：処理に影響する発生日コードを入力。Box 39〜41は価値コード（例：事故時間）用。
7. Box 42〜49：手術・処置コードと料金を入力。CPT（Current Procedural Terminology）マニュアルのコードを使用。
8. Box 50〜53：保険者名（Box 50）と提供者番号（Box 51）を記入。Box 53に「Y」をマークすると、保険者が直接提供者に支払うことを許可。
9. Box 54〜55：過去の支払額と今回請求額を入力。Box 58〜66は患者からの保険情報を記入。
10. Box 67〜81：主要診断コード（Box 67）と追加診断コードを入力。Box 79〜81に実施した処置を記載。Box 82に主治医情報、必要に応じてBox 83に追加医師情報を記入。