RACの否定の理由

回復監査請負業者（RAC）プログラムは、不適切なメディケアの支払いを識別します。 RACは、医療サービスプロバイダーから識別する過払いと過払いの割合を受け取ります。メディケアファンドに対する医療サービスプロバイダーの請求が拒否された場合、RACの否定が発生します。これが起こると、それは多くの場合、医学的に必要な入場に関する文書化の問題や異なる見解によるものです。

1. ドキュメントの提出タイミング

   • 医療サービスプロバイダーがクレームを提出した後、RACは追加の文書要求（ADR）レターを発行し、医療サービスプロバイダーは手紙から45日以内に応答する必要があります。ただし、医療サービスプロバイダーは、多くの場合、期日を超えて医療文書を提出します。メディケアは、請求されたケアのレベルと受益者の適格性を正当化するために不十分な情報を持っています。メディケアは、そのような場合の主張を否定するでしょう。

   一貫性のないドキュメント

   • いくつかのRACは、医療記録の文書と臨床指標との間の矛盾に起因しています。 メディケアは、文書が彼の主張をサポートしていないため、主要な合併症および/または併存疾患（MCCS）または合併症および/または併存疾患（CCS）の医師の主張を否定します。たとえば、医師は敗血症を主張していますが、臨床記録はそれに対する兆候を示しており、患者の滞在の長さは敗血症になるには短すぎます。

   医学的必要性

   • 請求の成功には、入院が医学的に必要であることが必要です。それ以外の場合、メディケアは費用を賄いません。 RACの否定は、入院滞在が短すぎるためである可能性があります。メディケアは、入院が入院手順を構成するのに十分ではないと考えるでしょう。それ以外の場合、入院手順のサービスレベルを満たさないことを考慮することができます。 （参照4）

   コーディング

   • コーディングの拒否は、部分的な主張の拒否を構成します。 RACは、主要な診断が変更されるか、MCCまたはCCが失格となることを推奨しています。 RACには、低賃金の診断関連グループ（DRG）の請求が含まれており、その結果、払い戻し額が少なくなります。 RACは通常、少数のMCCまたはCCを含むDRGで条件をグループ化します。 （参照4）