RAC（リカバリー監査請負業者）による請求否認の主な理由

書類提出のタイミング

医療提供者が請求を提出した後、RAC は追加書類要求（ADR）レターを送付し、45日以内に回答が求められます。期限を過ぎて書類を提出すると、Medicare は請求されたケアのレベルや受給者の適格性を判断できず、請求を否認します。

不一致な書類

書類の内容と診療記録の臨床指標が合致しない場合、RAC は否認します。たとえば、医師が敗血症を主張しても、診療記録にその兆候がなく、滞在期間が短すぎる場合、Medicare は重大合併症（MCC）や合併症（CC）として認めません。

医療の必要性

入院が医療的に必要と認められないと、Medicare は費用をカバーしません。入院期間が短すぎる、または入院レベルのサービス要件を満たさないと判断された場合、RAC は否認します。

コーディング

コーディングに関する否認は部分的な請求否認です。RAC は主診断の変更や MCC／CC の除外を求め、診断関連群（DRG）を下位のものに再分類し、払い戻し額を減額します。