GHI Medicare 処方薬プランの概要と加入条件

適格条件

GHI処方薬プランに加入するには、Medicare Part A の受給資格があるか、Medicare Part B に加入している必要があります。受給資格は、本人または配偶者が Medicare 対象の雇用主で10年以上勤務したこと、65歳以上、または永続的な障害や末期腎不全があること、米国市民であることが条件です。

受給資格を持つ方は、年に設定された加入期間にのみ1つのMedicare処方薬プランに加入できます。Medicare Advantage、Medicare Private Fee‑For‑Service、Medicare 1876 Cost プランに加入している場合は、本プランへの加入はできません。Medicare Advantage でも処方薬がカバーされます。

カバレッジ内容

GHI Medicare 処方薬プランは、Medicare Part D の対象となる医薬品、ワクチン、生物製剤、医療用品をカバーします。対象となる医薬品はプランの処方薬リスト（フォーミュラリー）に掲載されており、Medicare Part B でカバーされないものに限ります。

フォーミュラリーは定期的に更新され、医薬品の追加・削除・変更が行われます。薬剤ごとの自己負担額（コペイ）はフォーミュラリーに明示されており、変更がある場合は事前に通知されます。

リストにない医薬品が処方された場合、例外承認を申請するか、代替薬への切り替えを検討できます。例外承認の審査中は、医師が GHI に事前承認を依頼すれば、一時的に薬剤の供給を受けられることがあります。

薬局での受取方法

本プランは全国の提携薬局（ネットワーク薬局）で利用できます。ネットワーク薬局を利用すれば、どの州でも同一の費用と自己負担額で薬を受け取れます。

小売薬局で処方箋を受け取る場合、30日、60日、90日分の供給を選択できます。供給日数が長いほど自己負担額は割安になる傾向があります。

長期介護薬局や郵便注文薬局でも受取可能です。長期介護薬局は30日分、郵便注文薬局は30日、60日、90日分を選べます。

保険料・控除額・自己負担額

月額保険料は19.60米ドルです。年間控除額は295米ドルで、最初の295米ドル分は利用者が負担します。控除額達成後は、薬剤費の25％を自己負担し、総薬剤費が2,700米ドルに達するまでこの割合が適用されます。

2,700米ドルを超えると、総薬剤費が4,350米ドルに達するまで100％自己負担となります。その後は、一般医薬品は1回あたり2.40米ドル、非一般医薬品は6米ドル、または5％のいずれか高い方が自己負担額となります。

低所得者や長期介護施設入所者、インディアン・部族の健康サービス利用者は、保険料や自己負担額の追加支援（Extra Help）を受けられる場合があります。支援額は所得に基づき Medicare が判定し、1‑800‑MEDICARE に問い合わせることで確認できます。加入時に GHI が支援対象かどうかを案内し、実際の保険料・自己負担額を提示します。

利用上の制限

本プランでは、まずフォーミュラリーに掲載された医薬品や選択された医薬品を使用することが求められ、条件を満たさない代替治療はカバーされません。

一部医薬品には数量制限があり、設定された上限までしかカバーされません。