健康保険請求の処理手順

健康保険の請求は、提出、審査（アドジュケーション）、支払、そして明細書（Explanation of Benefits）の順に標準的な流れで処理されます。保険者ごとに細部は異なりますが、基本的な手順は共通しています。米国では連邦法ERISA（1974年）や各州法が請求処理の基準を定めています。

提出（Submission）

医療サービスごとに請求書を提出します。診察、処置、手術など、提供されたサービスに対して請求が行われます。保険プランの種類や診療提供者がネットワーク内か外かにより、提出者は医療機関か患者本人になることがあります。多くの医療機関は電子的に請求を行いますが、保険者は紙の請求書（外来はHCFA 1500、入院はUB‑04）も受け付けます。紙請求は受領後にスキャンされ、審査に回されます。

審査（Adjudication）

審査段階で保険者は支払責任者と支払金額を決定します。医療機関がネットワーク内の場合、保険者はネットワークで認められた金額のみを支払います。共済（コインシュランス）が設定されているプランでは、保険者が支払う部分と患者が負担する部分を算出します。審査は主に電子的に行われますが、請求内容が不完全だったり金額が大きい場合は担当者が手動で処理することがあります。

支払（Reimbursement）

審査が完了すると、支払が医療機関または患者に送金されます。請求が否認された場合は支払は行われません。通常、支払は医療機関に対して電子送金（直接入金）で行われ、患者が直接支払を受け取るケースでは小切手が郵送されます（別途取り決めがある場合は除く）。

明細書（Explanation of Benefits）

審査結果が確定すると、患者には「Explanation of Benefits（明細書）」が送付されます。明細書には請求内容、支払額、患者負担額、サービス提供日、診療コードなどが記載されます。支払が否認された場合は、否認理由と異議申し立て（アピール）手続きが記載された通知が患者と医療機関に送られます。