健康保険請求処理手順

健康保険の請求は、提出と裁定から支払いと通知への標準的な道を撮影します。パスの各ステップに、変数があります。ただし、各健康保険会社は同じ基本的な手順に従います。健康保険会社は、請求処理の基準を含め、1974年の連邦従業員退職所得セキュリティ法（ERISA）の下で統治されています。州法は、保険会社が請求を支払う方法にも影響を与える可能性があります。

1. 提出

   • クレーム提出は、クレーム処理パスの最初の部分です。請求は、試験から手順、手術まで、提供される各医療サービスに対して提出されます。保険プランの種類と、サービスのプロバイダーがネットワーク内またはネットワーク外である場合、請求はプロバイダーまたは患者によって提出される場合があります。多くの場合、プロバイダーは電子的にクレームを提出します。ただし、保険会社は、医師の訪問などの外来患者サービスについては、HCFA 1500Sに提出された紙の請求フォーム、または入院患者サービスのUB-04を受け入れることができます。受領すると、ほとんどの支払者は裁定のために紙をスキャンし、トリアージペーパーを請求します。

   裁定

   • 裁定プロセスでは、保険会社は、支払いと金額の責任者を決定します。プロバイダーはあらゆる金額に対して料金を提出することができますが、ネットワークプロバイダーである場合、ネットワークの許可額のみを支払うと請求が裁定されます。あなたの計画に共同保険条項がある場合、請求の割合がプロバイダーに支払われ、保険会社はあなたが支払うものを決定します。裁定はしばしば電子ですが、サービス、提出された請求の量、または請求が不完全な場合、請求プロセッサーによる手動介入が必要になる場合があります。

   払い戻し

   • 請求の裁定の後、該当する場合は、支払いがプロバイダーまたは患者に送信されます。請求は拒否される場合があります。その場合、支払いは送信されません。ただし、ほとんどの場合、支払いは電子ファンドの譲渡、直接預金を通じてプロバイダーに直接払い戻されます。患者がサービスのために直接払い戻された場合、保険会社は別の取り決めが行われない限り、彼女に小切手を郵送します。

   利益の説明

   • 患者は、請求の裁定時に福利厚生声明の説明を受け取ります。福利厚生の説明には、請求の支払い方法、患者残高、サービスの日付、サービスの手順またはサービスコードなど、請求の詳細が表示されます。請求が支払いを拒否された場合、あなたとプロバイダーは、拒否の理由と決定に異議を申し立てる方法の概要を示す否定書を受け取ることもあります。