医療請求が却下されたときの対処法

医療請求が却下される理由は、情報不足、対象外の給付、給付上限の超過、あるいは医療的必要性基準を満たさないなど様々です。請求が却下された場合、保険会社からは「給付説明書（EOB）」が送られ、請求内容・支払額・却下理由が記載されています。これをもとに、理由を確認し、必要に応じて異議申し立てを行う権利があります。

手順

1. ① 給付説明書（EOB）と却下通知を確認 – EOB に記載された却下理由をしっかり読み取りましょう。詳細な却下理由が書かれた通知が同封されている場合もあります。EOB には、異議申し立ての手順や連絡先も記載されています。

2. ② 保険会社へ問い合わせ – 医療保険証の裏面や EOB に記載された電話番号に電話し、担当者に却下理由を分かりやすく説明してもらいます。支払われた部分や、行政的・臨床的な理由で却下されたかを確認できます。

3. ③ 不足情報を補足 – 社会保障番号、手術コード、請求額など、必要な情報が欠けていた場合は速やかに保険会社へ送付し、再請求します。

4. ④ 書面または電話で異議申し立て – 医療記録、診療所とのやり取り、医師の診断書など、主張を裏付ける資料を添えて提出します。保険会社は誤判断や主観的判断がある場合があるため、第三者が再評価します。

5. ⑤ 二次・三次審査を行う – 最初の異議申し立てで却下が維持された場合、さらに上位の審査レベルへ進めます。多くの保険プランは少なくとも二段階の審査を提供しており、各段階で別の担当者が独立して判断します。必要に応じて、仲裁手続きを利用し、独立した第三者に最終判断を委ねることも可能です。