保険が支払いを拒否したときの対処法

必要なもの

• 保険契約書のコピー
• 明細書（アイテム化された請求書）のコピー
• 保険会社からの拒否通知（レター）

手順

1. 保険契約書を再確認する

   契約書は長く読みにくいことが多いため、最初に見落としていた条項がないか再度チェックします。例えば、事前承認が必要と記載されている場合でも、緊急性があったことを証明できれば例外が認められることがあります。また、保険ネットワーク外の医師を受診した場合でも、唯一の選択肢であったことを示す証拠があれば支払いが認められる可能性があります。

2. 拒否通知と請求内容を照合する

   保険会社が使用するコード（診療コードや診断コード）に誤りがないか確認します。1文字や1桁のミスで請求が否認されることがあります。ご自身の生年月日や保険証番号など、個人情報にも間違いがないかチェックし、誤りがあれば医療機関に正しい情報で再請求してもらいます。

3. 保険会社へ異議申し立ての書面を送る

   拒否に対する異議申し立て書を作成し、支払いを求める理由を明確に記載します。受診した具体的なサービス、提供者の氏名・住所、受診日、そして契約書の該当条項を根拠として示します。送付先は保険会社が定める「Appeals」窓口の住所です。

4. 医師・医療機関に協力を依頼する

   保険会社が「必要性がない」として拒否し続ける場合、主治医に診療の必要性を説明した書簡を書いてもらい、保険会社へ提出します。

5. フォローアップを行う

   審査の進捗や担当者を確認し、迅速な対応を求めます。追加情報が必要な場合は速やかに提供し、やり取りの日時・担当者名を記録しておきます。これらの記録は次回の異議申し立て時に活用できます。

6. 州の保険監督機関へ相談する

   保険会社が引き続き不当な拒否を行う場合、州の保険委員会やオンブズマンに相談します。状況を説明し、解決に向けた支援を要請してください。