アリゾナ州のメディケア・アドバンテージプラン概要

メディケアは米国の連邦政府が資金提供する健康保険制度で、主に65歳以上の高齢者を対象としていますが、特定の疾病や状態を持つ若年者も対象になることがあります。オリジナルのメディケアはパートAとパートBの2つに分かれ、入院、予防医療、ホスピスケア、在宅医療などをカバーします。パートC、通称メディケア・アドバンテージは、オリジナルのメディケアの給付に加えて追加の給付を受けられるプランです。アリゾナ州のメディケア・アドバンテージは民間保険会社が提供しており、地域ごとにさまざまなプランが用意されています。

メディケア・アドバンテージプランの種類

• メディケア・アドバンテージは、HMO（健康維持組織）プラン、PPO（優先プロバイダー組織）プラン、特定の健康問題を抱える人向けの特別ニーズプラン、PFFS（プライベート・フィー・フォー・サービス）プラン、医療貯蓄口座と連携するプランなど、さまざまな形態で提供されています。アリゾナ州では、ほとんどの保険会社がHMO、PPO、PFFSのいずれかを取り扱っています。HMOはネットワーク内の医療機関でのみ治療を受ける必要がありますが、PPOはネットワーク外でも利用でき、追加料金が発生します。PFFSは、プランが定めた支払い条件に同意すれば、ネットワーク外の医師でも受診できます。

保険料と自己負担額

• 従来のパートAは保険料が無料の場合が多いですが、メディケア・アドバンテージは民間保険会社が提供するため、月額保険料が必要です。アリゾナのプランでは、年額自己負担額や免除額、診療ごとのコペイも設定されています。これらの金額は保険会社や選択したプランによって異なります。例として、2011年にヒューマナが提供したフェニックス地域向けGold Plus HMO‑POS（プラン番号 H0397‑010）は年額免除額がなく、月額保険料は59ドル、年間自己負担上限は6,700ドルでした。一方、同社の別プラン HMO（プラン番号 H0307‑008）は月額保険料が35ドル、自己負担上限が5,000ドル、免除額はなしでした。

給付内容

• メディケア・アドバンテージの給付内容は保険会社が決定しますが、連邦政府はオリジナルのメディケアと同等の給付（ホスピスを除く）を必ず含めるよう義務付けています。アリゾナの多くのプランは、パートA・パートBに加えて処方薬（Part D）のカバーも提供しています。さらに、視覚・聴覚ケア、ウェルネスプログラム、長期介護サービスなどをオプションで組み込むプランもあります。

提供企業

• メディケア・アドバンテージは、連邦のメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）から認可を受けた企業のみが販売できます。認可基準に違反した企業は制裁を受け、認可リストから除外されます。2011年時点で、アリゾナ州でMAプランを提供できる企業には、Humana、Cigna、Abrazo Advantage、UnitedHealthcare、Banner MediSun、Secure Horizon、CareMore、Evercare、Senior Care Action Network などがありました。一方、かつて販売が許可されていたHealth Netは、2010年11月にCMSから制裁を受け、新規加入者の受け入れが禁止されました。