健康保険給付の比較

健康保険の給付がどのように機能するかを基本的に理解することなく、適切な計画を選択することは非常に困難になります。非常に多くの計画オプションと機能に直面して、最高の計画を選択するには、少なくとも主要な政策特性の違いを最小限に抑える必要があります。さまざまな医療計画オプションに精通することで、不適切または効果のないポリシーを購入する可能性を減らします。

1. 医学的に引き受けられたものと保証された問題

   • ほとんどの州では、健康保険プランの保険料は、過去に受けた医療の程度によって異なり、近い将来に受け取ることが期待されています。必然的に治療を必要とする身体的健康状態が低い人々とサービスは、優れた身体的状態の人々よりも補償範囲の方が多いでしょう。ただし、一部の州では、医療保険の適格性とプレミアムレートを決定する許容方法として医療引受を禁止しました。医療所有なしで利用可能なポリシーは、保証された発行計画と呼ばれ、通常、運送業者が直面する財政的責任の増加のために高い料金を持っています。

   HMO対PPO

   • 米国で販売されている2つの最も一般的な健康保険プランは、HMO（健康保守組織）とPPO（優先プロバイダープラン）です。これらの計画は、マネージドケアスペクトルの各端を表しています。 HMOプランでは、対象メンバーは、参加プロバイダーの確立されたネットワーク内の医師および施設からすべての医療サービスを求めて受け取ることを要求しています。保険会社と現在契約されていない医療提供者によって提供される治療の支払いは、完全に患者の責任となります。一方、PPOプランには、メンバーが非ネットワークプロバイダーから治療を受けることができる規定が含まれていますが、ネットワーク内プロバイダーが提供するサービスについてははるかに低いレベルで。

   Co-Pay vs.控除可能

   • 標準的なオフィス訪問のために医師に支払わなければならない金額は、共同支払いと呼ばれ、多くの健康保険プランには、専門家への訪問のために高い自己負担が必要です。訪問の実際の総費用に関係なく、保険会社は共同支払いを超える残高に対する責任を負います。控除額は、両方とも対象となる計画メンバーに対する自己負担費用を意味するという点でのみ、自己負担に似ています。通常、控除額は、外科的処置や病院の閉じ込めなど、通常のオフィス訪問以外で提供される医療サービスにのみ適用されます。控除額は、保険会社がその部分に貢献する前に、治療の費用に対して支払わなければならない事前に決定された金額です。控除額は数百から数千ドルの範囲であり、健康保険の保険料に大きな影響を与える可能性があります。

   ゲートと非ゲーテッド

   • 一般的な家族医師以外のプロバイダーを自由に訪問するメンバーの柔軟性は、多くの場合、大きな問題です。購入する特定のタイプの健康保険プランは、家族の開業医以外の医師からの協議を求めることに関して従う必要があるプロセスを決定します。 HMOは、専門家の訪問の許可が付与される前に、メンバーがかかりつけの医師から紹介を取得することを要求しています。一方、PPO計画では、メンバーが自分の裁量で任命を手配できるようにします。紹介システムの概念は、一般に、プロバイダーの事前に選択された領域内に患者をロックするゲートウェイとして説明されています。

   ネットワーク内対ネットワーク外

   • 今日、米国で販売されている健康保険プランの大部分は、保険会社と以前にサービス料を交渉した医師や施設のネットワークを含むマネージドケアプラットフォームで働いています。キャリアはすでにこれらのプロバイダーとレートを交渉したため、より高い給付金の支払いの可能性を減らすために、ネットワーク内からのみ治療を求めることをカバーメンバーに求めます。保険会社と契約して、事前に決定された料金を受け入れるか、会社と同様の取り決めを行った人は「ネットワーク」です。保険会社と交渉したり、契約を受け入れたりしていないプロバイダーは、「ネットワーク外」です。一部の健康プランは、非ネットワークの開業医が提供する治療の支払いを単に拒否しますが、他の計画は貢献します。