民間保険と既往症

米国では、何百万人もの人が「既往症」と呼ばれる条件のために民間の健康保険に加入できない状況に直面しています。既往症は軽度のにきびから心臓病までさまざまで、保険会社にとって高額な医療費や処方薬費用のリスクとなります。その結果、保険料が極端に高く設定されたり、まったく加入を拒否されたりします。

民間保険

民間の健康保険は、雇用主が提供する団体保険に加入できない個人や世帯向けに設計された保険です。自営業者、失業者、扶養家族ではなくなった学生、配偶者や家族の団体保険に依存できない人々にとって、唯一の選択肢となることが多いです。

既往症

個人向け保険を購入する際に最も悩ましい点のひとつは、自分が「既往症」に該当するかどうかを予測することです。既往症の定義は保険会社によって異なり、数年前に治療を受けていなくても、過去に罹患した癌の寛解状態などが含まれることがあります。

たとえば、Good Neighbor Insurance のサイトでは次のように説明しています。「保険加入申請前に経験したすべての医療状態は、技術的には既往症とみなされます。4年前に肘の痛みで医師の診察を受け、治療を受けなかった場合でも、保険会社はそれを既往症と判断する可能性があります。」

保障の可否

既往症の有無にかかわらず、保険会社は加入を拒否することがあります。2001 年にカイザー・ファミリー財団（KFF）が実施した調査では、うつ病や花粉症、古い膝の怪我からエイズ、寛解中の乳がん、高血圧まで、さまざまな既往症が保険の取得を妨げる要因となっていることが分かりました。保険が提供された場合でも、既往症に対する給付が制限されたり、処方薬のカバーが限定されたりするケースが多く見られました。

費用

既往症があると判断された人の保険料は非常に高額になることが多く、実質的に手が届かないことがあります。KFF の調査によると、2010 年 10 月時点で既往症保有者の年間保険料は平均で 2,000 米ドル以上、場合によっては 30,000 米ドルに達することもありました。給付制限や処方薬カバーの制限が加わると、実質的な負担はさらに増大します。

考慮すべき点

KFF の調査結果は、既往症を持つ人が個人市場で保険を入手しようとして直面する現実を示しています。保険が提供されても、給付が限定的であったり、費用が過度に高かったりするため、実質的な解決策とはなりません。「すでに病気であるか、低所得である場合、個人市場はほとんど意味がありません」とカイザー・ファミリー財団のドリュー・E・アルトマンCEOは述べています。