手術記録（OPレポート）の転写手順

概要

外科医は高リスク手術や処置後に、手術記録（OPレポート）を口述し、すぐに患者の診療記録に保存します。音声は後で文字起こしされ、次の治療ステップに進む前に文書化されます。正確かつ詳細な口述は、入院中の患者管理に不可欠です。

音声の再生とメモ：医師の口述音声を再生し、必要に応じて一時停止しながら、日付・手術場所・患者氏名など基本情報を記録します。
基本情報の整理：術前診断、術後診断（術前と異なる場合）、手術名称を記載し、外科医・助手、麻酔の種類・麻酔科医、そして口述者の名前を一覧にまとめます。
詳細情報の転写：基本情報の下に、患者の既往歴や診断根拠、治療方針、術前経過、手術結果を要約して書き起こします。最後に、術後のフォローアップや今後の治療計画に関する医師の指示も付記します。