OPレポートの転写方法

医師は、ハイリスクと見なされる手術またはその他の処置後の手術報告を指示します。記録を患者の医療チャートに入れることができるように、すぐにこれを行う必要があります。ほとんどのディクテーションには、患者が次のレベルのケアに移動する前に、書面による文書形式に転写される口頭記録が含まれます。医師は、医療処置に関する十分な情報を、手術レポートの質の高い転写を作成する必要があります。これは、入院中に患者にマネージドケアを提供するのに役立ちます。

手順

1. • 1

     オーディオ録音から医師の指示された手順を再生します。必要に応じて、関連する情報を書き留めながらテープを一時停止します。まず、日付、手順が行われた場所、患者の名前を記載した基本情報を書き留めることから始めます。

   • 2

     基本的な術前診断、術後情報（術前とは異なる場合）、および手順を含めます。外科医の名前、手順、麻酔の種類、麻酔科医の名前を手伝ったアシスタントに注目して、レポートの一番上に基本情報リストを書き終えます。手術レポートを指示した医師の名前を書いてリストを締めくくります。

   • 3

     基本情報リストの後、患者のディクテーションの詳細を要約形式で提供します。これには、患者の病歴が含まれます。診断、治療、術前の行動コース、および結果をサポートする医師の医療知識を転写します。手術レポートの終了には、患者の継続的なケアのフォローアップ治療に関して医師が指示した追加情報を含める必要があります。