医療記録の修正はどのような場合に適切か？

記載ミスの訂正

医療記録は正確である必要がありますが、看護師などが誤って情報を入力することがあります。その場合は、誤りを訂正する必要があります。法的に認められた訂正方法は、誤った文字や文に取り消し線を引き、訂正した内容、訂正日時、担当医療従事者のイニシャルを追記することです。消しゴムで消す、塗りつぶすなどの方法は認められません。

患者からの変更要請

患者が氏名の綴り間違いや住所、診断日などの誤記を指摘し、記録の修正を求めることがあります。医師は必要に応じて、変更内容を付録として記録に加えます。もし修正が不要と判断した場合は、患者の要請と医師の判断理由を記録に残し、書面で患者に通知し、そのコピーを医療記録に添付します。

情報の追加

医療機関は、監査や認証の際に医療記録を提示できるよう、正確かつ適時に情報を記録する義務があります。新たな情報を追加する場合は、追加内容と、当初記録に含まれなかった理由を記載し、日付と署名を付けます。遡及的に日付を変更することは違法で、罰金や刑事罰の対象となります。