看護評価と診断の書き方

看護師の仕事の1つの側面は、患者の状態を評価し、看護診断を開発し、ケア計画を確立することです。北米の看護診断協会、またはナンダは、看護診断を「個人、家族、またはコミュニティの経験についての臨床的判断と、実際のまたは潜在的な健康問題と生活プロセスに対する反応」と定義しています。医学的診断は、患者の病気または病状のみを扱っています。看護診断は、この病気に対する人間の反応を評価します。特定の病気の解決だけでなく、患者の全体的な回復には、正確な看護評価と診断が不可欠です。

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必要なもの

• 患者の医療チャート
• 聴診器
• 温度計
• 血圧カフ

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手順

1. • 1

     看護歴を開発するために設計された患者の質問をしてください。この看護の歴史には、患者の全体的な健康状態と過去の重大な怪我や病気に関する質問が含まれています。糖尿病、心臓病、またはその他の状態になった家族に関する質問など、患者の家族の健康についてお問い合わせください。

   • 2

     患者が病気を管理するために取った対策を含む、患者の主要な医学的問題に関する情報を求めています。この会話は、患者の家族的支援構造、彼が彼の病気をどのように認識し、彼が自分の状態を管理しているかを知覚する方法の手がかりを看護師に与えます。患者のチャートに関するこの情報に注意してください。

   • 3

     バイタルサインや身体的幸福の評価など、患者の身体検査を実施します。看護師は腸の音と透明な肺を聞く必要があります。彼女は、発疹、感染症、病変のために筋骨格系と皮膚を調べる必要があります。患者のチャートにすべての観察結果を書き留めます。

   • 4

     患者が経験する症状について問い合わせて、適切な症状に優先順位を付けるように注意しながら、主要な病気を示すものではない可能性のある他の症状にまだ注目してください。患者がこれらの症状を経験した期間、そしてもしあれば、治療がそれらの症状を緩和するように見えるものを見つけてください。患者のチャートにすべての症状を書きます。

   • 5

     確立された評価ツールを使用します。メリーランド州医学協会によって開発され、脳卒中患者に役立つBarthel Indexなど、役立つ評価ツールをダウンロードして印刷します。これらの文書を普遍的に使用すると、看護スタッフは、一般的な病気にかかっているすべての患者の効果的な治療計画に対する均一なアプローチを提供します。

   • 6

     患者の病気の医学的影響だけでなく、彼の状態の家族的および社会的側面を取り入れている個別の看護計画を開発します。モビリティ、仕事、遊びなど、病気が彼の生活の質にどのように影響するか、そして彼が独立して生きることができるかどうかを決定します。このケア計画を患者の医療チャートに追加して、治療コースを適切に実施および維持できるようにします。