看護評価と診断の書き方
看護師の重要な役割の一つは、患者の状態を評価し、看護診断を行い、ケアプランを策定することです。米国看護診断協会（NANDA）は看護診断を「実際または潜在的な健康問題や生活過程に対する個人、家族、コミュニティの経験と反応に関する臨床的判断」と定義しています。医療診断が患者の疾患や医学的状態に焦点を当てるのに対し、看護診断はその疾患に対する人間の反応を評価します。正確な看護評価と診断は、特定の病気の解決だけでなく、患者全体の回復に不可欠です。
必要なもの
- 患者の診療記録
- 聴診器
- 体温計
- 血圧計
手順
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患者に看護歴を作成するための質問を行います。全身の健康状態や過去の大きな外傷・疾患、家族の健康歴（糖尿病や心臓病など）について尋ねます。
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患者の主訴となっている医学的問題と、患者自身が行っている管理法について情報を収集します。これにより、家族支援の有無や患者の病気に対する認識・自己管理度合いが分かります。得られた情報はすべて診療記録に記載します。
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バイタルサインの測定や身体的評価を実施します。腸音や肺音の聴取、筋骨格系のチェック、皮膚の発疹・感染・病変の有無を確認し、観察結果を記録します。
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患者が訴える症状を詳しく聞き取り、主要な症状は優先しつつ、他の症状も併せて記録します。症状の出現期間や緩和する治療法があればそれも書き留めます。
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既存の評価ツールを活用します。例として、メリーランド州医師会が開発したバーテル指数（Barthel Index）など、脳卒中患者の機能評価に有用なツールを印刷・配布し、統一した評価基準でケアプランを作成します。
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個別の看護ケアプランを作成します。疾患の医学的影響だけでなく、家族・社会的側面も考慮し、生活の質（移動・仕事・余暇）や自立度への影響を評価します。作成したプランは診療記録に添付し、治療の実施と継続的な管理に活用します。