マネージドケアにおける医療提供者の責任は何ですか？

マネージドケア組織内の医療提供者の責任は、高品質のサービス、制御コストを提供し、すべてのケアが医学的に必要であることを確認することです。

1. 高品質のサービス

   • マネージドケア組織は、サードパーティ管理者（TPA）を使用して、サービスの使用、品質、提供を監視しています。プロバイダーは24時間のカバレッジを提供する必要があります。メディケイドおよびメディケアプランのプロトコルは、メディケイドおよびメディケアサービスセンター（CMS）によって確立されています。

   コストの制御

   • コストを制御するために、プロバイダーは指定されたサービスを提供し、サービスのコストに対する財政的責任を引き受けることに同意します。プライマリケアプロバイダーとして、彼女は他のすべてのサービスを調整します。患者は、他のすべてのサービスを払い戻すために紹介を取得する必要があります。プロバイダーには、患者を紹介する「ネットワーク内プロバイダー」のリストが与えられます。他のプロバイダーはネットワーク外で見なされ、より低いレートで払い戻されます。

   医学的に必要

   • 払い戻しは医学的に必要なサービスに限定されます。不要なサービスは払い戻されません。プロバイダーは、請求の承認または拒否に関係なく、治療が必要かどうかを決定するために、専門的な判断を使用する必要があります。マネージドケア契約は、カバレッジからの除外を明確に述べています。