CMS-1500 フォームを正しく記入するために必要な情報の確認方法

必要なもの

• CMS-1500 フォーム
• 医療カルテ
• 患者の個人情報

記入手順

1. セクション1に患者情報を入力します。項目1と1aでは保険の種類にチェックし、保険ID番号を記入します。項目2〜8には氏名、住所、生年月日などの個人情報を入力します。

2. 項目9a〜9dに患者の保険情報を記入します。項目10では、患者の状態が労働や事故に関連しているかを医師のカルテに基づきチェックします。

3. 二次保険がある場合は項目11に二次保険情報を記入します。項目12の署名欄は、患者が不在の場合は「署名は保管済み」で日付を付記します。項目13は二次保険がある場合のみ署名が必要です。

4. セクション2の項目14に、最初の症状が現れた日付をカルテから記入します。項目15・16は、類似の病歴や仕事を休んだ期間を入力します。

5. 紹介医師がいる場合は項目17に氏名、17a・17bに紹介医師の識別番号とNPI（全国医療提供者識別番号）を記入します。項目18には入院日があれば記入し、項目19はローカル使用のため空白のままにします。

6. 外部診断サービスがあれば項目20に記入し、患者の受診フォームから診断コードを項目21に最大8件まで入力します。項目22はメディケイド再請求時のみ使用します。事前認可が必要な手続きは、認可番号を項目23に記入します。

7. 診療日を項目24aに、サービス提供場所コードを項目24bに入力します（例：診療所＝11）。項目24cは病院内の部門でサービスを受けた場合にのみ記入します。

8. 項目24dにCPT 手技コードを、24eに診断ポインタ（該当診断コードの番号）を、24gに日数または単位数を、24hにファミリープランの有無を記入します。

9. 項目24iに紹介医師の識別子（保険会社または州のライセンス番号）を、24jに実施医師のNPI を記入します。項目25には税務識別番号を入力します。

10. 項目26に患者の口座番号を記入し、"Accept Assignment" のチェックボックスにチェックを入れます（保険会社の支払い規定に同意する意味）。項目28に総請求額、29に支払額、30に未払い残高を記入します。

11. 項目31に提供者（医師）の署名、32に医師の住所、32aに施設所在地、32bにその他の識別番号を記入します。項目33に医師の請求用名称、住所、電話番号を、33aに施設のNPI、33bにその他識別番号を入力します。

12. 全項目を再確認し、情報が正確に入力されていることを確認したら、請求書を保険者へ提出します。