医療手続きコードとは何か

医療手続きコードは、医師と保険会社が円滑に請求できるように標準化されたコードです。これがなければ、各診療所が独自の請求用語を使用し、保険会社が適切に医師へ報酬を支払うことはほぼ不可能になります。MedicaidやMedicareなど保険会社ごとに異なるコードや請求ガイドラインが存在しますが、診断ごとに一意のアルファベット数字コードが全医師に共通して使用されます。

歴史

医療手続きコードはすべての医師が使用し、毎年更新されます。新しい疾患や手技が追加され、使われなくなったコードは廃止されます。コードの開発・維持は米国医師会（AMA）が担当し、ソフトウェアやガイドライン、変更点を医師に提供しています。AMAはこのコードから年間約7000万ドルの利益を得ています。

重要性

病院や診療所は独自の内部コードを持つことがありますが、保険請求の際には統一されたコード体系が不可欠です。これにより、請求ミスや保険会社との認識違いを防ぎます。

機能

患者が診察を受けると、医師は診断を行い治療計画を立てます。その情報は患者ごとのカルテに記録され、請求担当者が適切なコードを選択します。コードは診断の重症度、検査・治療の難易度、実施した手技などに基づいて決定され、保険会社へ請求が送られます。保険会社は診断や手技に応じて定められた料金率を支払います。

種類

保険会社が使用する主なコード体系は次の3つです。

• CPT（Current Procedural Terminology）コード：医療、外科、診断サービスを表す5桁の数字コード。AMAが発行。
• ICD-9（International Classification of Diseases）コード：症状、所見、外傷、疾患などを分類するコード。
• DRG（Diagnosis Related Group）コード：入院患者のサービスを病院側で分類するコード。

特徴

請求の大半は電子データ交換（EDI）で行われ、紙ベースの請求は全体の約30％にとどまります。保険会社が使用する医療請求コードは共通であるため、診断や手技の混乱が防げます。支払額は医師が請求した料金の一定割合で、交渉はできません。コードはAMAの利益源であり、リストは公開されていません。利用するにはAMAに登録し、コードリストを購入する必要があります。