医療請求の処理方法

医療保険の請求は、医療業界で直面している最も困難な仕事の1つです。 保険会社は、請求の支払いを防ぐために、できる限りの言い訳を使用します。そのため、医療保険の請求を行う人は、仕事の技術的および法的側面の両方で適切に訓練される必要があります。医療保険の請求は、病院以外の環境で行われているように見ていきます。

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必要なもの

• AMA承認ICD-9コードブック
• ama承認CPTコードブック
• インターネットアクセス付きコンピューター
• 医療請求ソフトウェア
• cms-1500クレームフォーム
• 患者の遭遇フォーム

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手順

1. • 1

     プロバイダーから患者の遭遇フォームを取得します。 このフォームは、プロバイダーが行った手順を正確に示します。プロバイダーは、訪問のために入力されるケアレベルコードを決定する責任もあります。 一部の電子請求システムは、この情報をコンピューターでのみ利用できるため、患者の遭遇フォームを紙を受け取る場合と受け取っていない場合があります。

   • 2

     オフィスで提供される医療請求ソフトウェアにログオンしてください。 セクションに移動してクレームを確立し、プロバイダーが患者の訪問のための適切なレベルコードとして指定したCPT（現在の手続き用語）コードを入力します。 一部の医療ソフトウェアシステムでは、プロバイダーが試験中にコードを入力し、情報はすぐに請求ソフトウェアに転送されるため、コードを手動で入力する必要はありません。

   • 3

     訪問の各側面に適用されるICD-9（国際疾患の分類、第9巻）コードを入力します。 たとえば、プロバイダーが訪問のためにコード99214を入力した場合、レベル4の訪問として資格を与え、支払いの資格を得るために、プロバイダーがこの訪問中に対処した少なくとも3つの問題をリストする必要があります。 ほとんどの医療オフィスのソフトウェアは、プロバイダーが診断のために投入したものからこの情報を持ち歩きます。

   • 4

     Encounterフォームを確認して、Venipuncture、I＆Dなど、訪問時に追加の手順が行われたかどうかを確認します。これらのCPTコードがコンピューターに入れられることを確認してください。 また、具体的かつ明確な手順コードには、特定の明確なICD-9コードが必要であるか、保険会社がそれを支払わない必要があります。 たとえば、高脂血症（272.2）の診断で胸部X線（71020）を請求することはできません。胸部X線が行われる理由として、息切れ（786.05）など、手順を実行する正当な理由を提示する必要があります。これは、保険会社の監査を受けた場合に備えて何かをする理由の書面による証拠が必要だからです。

   • 5

     処理のために医療請求クリアリングハウスに情報を送信します。 二次保険の場合は、情報をCMS-1500フォームに印刷し、最初の保険の支払い（EOB）のコピーを添付し、適切な保険会社にメールで送信します。