医療請求の仕事で必要な数学スキルとは

現金と手当

医療請求で最も基本的な計算は、入金した現金の合計を日次・月次・年次で集計することです。小切手の金額を記録し、期間ごとに合計を出します。

手当や調整額の計算はやや複雑です。保険会社によっては手数料表があり、特定の手技に対して支払額が決まっています。別の保険では、請求総額に対する一定の割合で支払われます。メディケアは手数料表の割合とコスト報告に基づく割合で算出されます。

一部の請求部門では、提供したサービスに対して予想される支払額を示す請求書を送ります。保険会社ごとに支払基準が異なるため、複数のサービスを同一保険で請求する場合は、各サービスごとの支払額を正確に計算する必要があります。

例えば、ある州では放射線検査を3件以上請求すると、1件目は100％、2件目は75％、以降は50％の支払率が適用されます。こうしたルールに従って期待支払額を算出するには、割合計算が必須です。

売掛金の平均回収日数を算出するには、請求済み・未請求の総額、総売掛金と純売掛金、保険別の残高とエイジング（期限経過）を考慮した計算が必要です。一部の会計ソフトは自動で算出しますが、すべての項目を把握するには数学的な理解が求められます。

未回収売掛金を正しく評価するには、時間別・保険別・グループ別のエイジングを基にした計算が不可欠です。また、季節変動や新規請求の増減が収益に与える影響を平均や推定で把握し、誤った結論を防ぎます。

作業を公平に割り振るには、単に人数で割るだけでは不十分です。姓の頭文字や保険種別によって請求件数や処理時間が大きく異なるため、実際の作業負荷や処理時間を基に配分を決めます。

例として、B、J、M、S、Wで始まる姓は件数が多くなる傾向がありますが、保険会社ごとの請求傾向も影響します。また、紙ベースの請求は電子請求に比べ時間がかかるため、作業量は同じ人数でも異なる場合があります。

さらに、保険種別ごとの単価差も考慮が必要です。例えば、メディケイドは支払額が最も低く、入金額だけで作業量を判断すると誤解を招きます。入院請求は件数は少なくても高額になることが多く、適切な配分が求められます。