CMS が医療機関に支払う運営支払い（Operating Payments）とは？

運営支払いの概要

運営支払い（Operating Payments）は、米国医療保険・医療補助サービスセンター（CMS）が、メディケア受給者に対して入院医療を提供する病院に対し、実際の運営コストを補填する目的で支払う資金です。支払額は、病院の費用構造、受け入れるメディケア受給者数、提供される医療の質など、複数の要因に基づいて算定されます。

運営支払い率の算定要素

CMS は以下の要素を組み合わせた算式で支払い率を決定します。

• 病院のコスト：病院の規模、所在地、患者層などが費用に影響します。
• メディケア受給者数：対象となる受給者の数が多いほど、支払い率が上がります。
• 医療の質：患者満足度調査、死亡率、再入院率などの指標を用いて評価され、質が高いほど支払い率が上昇します。

支払い率の重要性

運営支払い率は、病院がメディケア受給者に入院医療を提供した際に受け取る金額を直接左右します。したがって、病院の財務健全性やサービス提供の持続可能性に大きな影響を与えます。

支払い率への不服申し立て

病院が支払い率に誤りがあると考える場合、CMS に対して不服申し立てを行うことができます。手続きは複雑で時間がかかりますが、適切に進めれば修正が認められるケースもあります。